Nama Puskesmas/Jejaring

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

6
7

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23
24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40
41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57
58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74
75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91
 92

93

94

95

96

97

98

99

100

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
asilitas Pelayanan Kesehatan
hadapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
 1
2
3
4
5
Total
: Puskesmas Mawar
: Bandung Barat
: Jawa Barat

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin
 **Komorbid: ***Merek Vaksin
A= Hipertensi A = Sinovac
B= Diabetes B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Pusk
D= Penyakit Ginjal
5= Penyakit Paru Kronis
F=Lainnya

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1

0 Dosis 2

0 Total

0
0
0
 FORMAT PENCATAT

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
 0

utkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

0
0
0
0
0
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN IMUN
TINGKAT PUSKESMAS/JEJ

Alamat No. Hp
 Pekerjaan

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
 Total 0
Komorbid

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
Tidak ada 0
Total 0
ANAAN IMUNISASI COVID-19
KESMAS/JEJARING

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Komorbid**

Ada (sebutkan
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota
komorbidnya)
Komorbid** No. Batch

Merek Vaksin***

Tidak Ada (centang) Dosis I Dosis II

Tanggal Pemberian Imunisasi

Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)
Dosis I Dosis 2
Tidak mau diimunisasi

Tidak mau diimunisasi

Tidak mau diimunisasi

Agus Suherman L A 20 Desa Melati Ya v sinovac 22 Okt 2020
22 Okt 2020