Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang SIDOARJO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0195B0470819P000092

0195B0470819P000092
FKTP : Klinik DKT II(0195B047)

Kabupaten / Kota :
KAB. SIDOARJO(0195)

Kepada Yth. TS Dokter : ORTHOPEDI

Di : RSUD SIDOARJO

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : BAMBANG SURYONO Umur : 57 Tahun : 17-Aug-1962

No. Kartu BPJS : 0001103615335 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Other intervertebral disc disorders
(M51)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 05 August 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 10-Aug-2019

Jadwal Praktek : Sabtu : 07:00 - 12:30, 07:00 - 12:30;07:00 - 12:30, 08:00 - 12:30
dr. Menik Prima Oktavianti
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 02-Nov-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : BAMBANG SURYONO

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)