Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Tiket

6
 7

10

11

Keterangan

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:

A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat

C = Administrator Pemerintahan

D = Lainnya

E = Tidak Bekerja
 NIK

3601011811620000

3601012003750000

3601011304800000

3601010704700000

3601010107860020

3601012905880000
 3601010107940040

3601014107830090

3601016109770000

3601010107540010

3601015907840000

litas Pelayanan Kesehatan

dapan langsung dengan masyarakat

 Kelompok Umur:

18-30

31-45

46-59

Total

Pekerjaan:

Total
: Puskesmas Sumur
: Pandeglang
: Banten

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

IIN NAFSIRIN L GURU

FATHURROHMAN L GURU

HERI YUWONO, S.PD L GURU

DEDI EFENDI L GURU

MOCH NURDIN L GURU

FZ SUTISNA L GURU
ELI HIDAYAT L GURU

ROHAYATI, S.PD P GURU

ARUM RUMSIAH P GURU

SABUR L KORMIN

ARMINAH P GURU

****Merek Vaksin

A = Sinovac

B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

1 BPJS PBI

5 BPJS Non PBI

3 Non Anggota

9 Total

Pekerjaan: Pemberian Dosis

0 Dosis 1

0 Dosis 2

0 Total

0
 FORMAT PENCATATAN PELAK
TINGKAT PUSKESMAS/FAS

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

58 46-59

42 31-45

41 31-45

51 46-59

34 31-45

32 31-45
26 18-30

40 31-45

46 46-59

67 FALSE

36 31-45
9

10

5
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat

KP HASEUM, 002/002, DS CIGORONDONG

KP TAMANJAYA 003/001 DS TAMANJAYA

KP DAYEUH MANGSEUH 005/003 DS. KERTAJAYA

KP. POLOS 001/002 DS. WARINGIN KURUNG CIMANGGU

KP. CIBAYONI 003/002 DS.KERTAJAYA

KP. DADAPLANGU 004/005 DS. KERTAJAYA

KP. SUKASARI 002/002 DS. KERTAMUKTI

KP. SUMUR 006/003 DS. SUMBERJAYA

KP.SUMUR 006/003 DS. SUMBERJAYA

KP.SUMUR ADEM 010/005 DS.SUMBERJAYA

KP.BABAKAN 002/003 DS.UJUNGJAYA

 Pekerjaan

Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

85773750362 YA

YA

85717723859 YA

81383697794 YA

85715750669 YA

87772396629 YA
85890656061 YA

85779838914 YA

85710721838

85710721826 YA

85885848748 YA
aan

0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

4/6/2021 Sinovac

4/6/2021 Sinovac

4/6/2021 Sinovac

4/6/2021 Sinovac

4/6/2021 Sinovac

4/6/2021 Sinovac
4/6/2021 Sinovac

4/6/2021

4/6/2021 Sinovac

4/6/2021 Sinovac

4/6/2021
 Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

4/6/2021 24001421 16127700086729

4/6/2021 24001421 16127700086729

4/6/2021 24001421 16127700086729

4/6/2021 24001421 16127700086729

4/6/2021 24001421 16127700086729

4/6/2021 24001421 16127700086729

4/6/2021 24001421 16127700086729

4/6/2021 24001421

4/6/2021 24001421 16127700086729

4/6/2021 24001421 16127700086729

 Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

4/20/2021

4/20/2021

4/20/2021

4/20/2021
4/20/2021
 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut
Lanjut

lanjur

Lanjut

Lanjut

HAMIL