Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

1 001

2 002

3 003

4 004

5 005

6 006

7 007
 NIK

611001XXXXXXX

611005XXXXXXX

611003XXXXXXX

611004XXXXXXX

61106XXXXXXXX

6110065XXXXXX

611001XXXXXXX
: Puskesmas Manggala
: Melawi
: Kalimantan Barat

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

Agus Suherman L 1

Ncholas Saputra L 1

Anggun C P 1

Dewi R P 3

Tri Rahma P 1

Dian Sari P 5

Claire M P 4
 FORMAT PENCATATAN PELAKS
TINGKAT PUSKESMAS/FASY

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

20 18-30

40 31-45

25 18-30

45 31-45

21 18-30

34 31-45

33 31-45
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat No. Hp

DESA MELATI 085252456321

DESA MELATI 08223145675

DESA MELATI 081345621346

DESA MELATI 089654653214

DESA MELATI 085345623198

DESA MELATI 085654321345

DESA MELATI 085252456321

NASI COVID-19
VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya
 Dosis I

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Tanggal Pemberian
Vaksinasi

A 22-Okt-20 22-Okt-20

A 22-Okt-20

A 22-Okt-20 22-Okt-20

A 22-Okt-20

A 22-Okt-20 22-Okt-20

A 22-Okt-20

A 1-Okt-20 1-Okt-20
Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Batch
Vaksinasi

6543

6765

6754

5674 22-Okt-20 6774

 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

Ya

Ya

Ya
 8 008

9 009

10 010

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 611009XXXXXXX

6110087XXXXXX

611008XXXXXXX

asilitas Pelayanan Kesehatan

hadapan langsung dengan masyarakat
Sandy Aulia P 1

Lina Rahmawati P 1

Ahmad Dhanu L 4

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
46 46-59

29 18-30

46 46-59

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
DESA MELATI 089693456172

DESA MELATI 0856543213456

DESA MELATI 089675643167

Ya

Ya

Ya
A 22-Okt-20 22-Okt-20

A 1-Okt-20 1-Okt-20

A
6751

5672 22-Okt-20 6789

Ya
 Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
elompok Umur: Kepesertaan BPJS
4 BPJS PBI
4 BPJS Non PBI
2 Non Anggota
10 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
6 Dosis 1
0 Dosis 2
1 Total
2
1
10
3
5
1
9

6
2
 Pekerjaan
A 6
B 0
C 1
D 2
E 1
Total 10