Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

1 Z-70393D27

2 Q-2150939E

3 Z-08B6FCF1

4 Z-842EB33F

5 Z-57F5BF01
6 Q-00491849

7 Q-0103B268

8 Q-02DB340E

9 Q-0269A075

10 Z-7DA0455C

11 W-0BC8EB2E

12 Q-030072A3

13 Q-01C8DE89

14 Q-F894D5EC

15 W-C8F49CE7

16 W-ED4C16BB

17 S-003F1128

18 P-RACD0PCL

19 S-06F40D50

20 P-CFA944DC

21 N-F12516E0

22 Z-B6F009EB
23 Q-012B804B

24 P-R9ZSY7Q2

25 P-00LX8ABB

26 P-RBRC1LQ4

27 P-RDAZAFHB

28 P-REED120K

29 P-RF5R1QHM

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39
 40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
1 A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2 B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
3 C = Administrator Pemerintahan
4 D = Lainnya
5 E = Tidak Bekerja
KABUPATEN/ KOTA
 NIK

1805064106870001

1805080501610006

1805021801890001

1805080106550002

1805082303880001
1805082004760001

1805085008710007

1805086802960005

1805086306840002

1805080708470002

1805082012610004

1805086804940001

1805085608790004

1804222108960001

1805082311780001

1805271506790004

1871010704910013

1802172203930001

1805081309730001

1805084612850002

1805085207800007

1805292110910001
1805085508760004

1805080910850001

1805085202880001

1812060211950001

1805080501740002

1805082703710001

1805082303020002
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total

SASARAN
: PUSKESMAS TULANG BAWANG 1
: TULANG BAWANG
: LAMPUNG

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

ELDA FITRIYANA P 2

SUROTO L 5

SUDARMAN MEGA L 2

MUNAWAR CAHYO L 2

TOMY ARISANDI L 2
MULYANA P 2

LISTAVIYANA P 4

ERNAWATI P 3

MELI SARI P 3

BANDARSYAH HUSIN L 5

JUBRIYANTO L 2

ROSA MEDA P 3

SRI WAHYUNI P 4

PINDO ANOM AGUSTINO L 1

MOH TAUFIQ HIDAYAT L 2

JON HERIYANTO L 2

A.DANIEL ALVIN PRADESA L 4

PRASETYO ADITAMA L 1

ARNAN JAYA L 1

IIS JUWARIYAH P 1

PURWANTI P 1

MOHAMMAD ABDULLOH L 2
EVI SULISTIYOWATI P 4

YUDHI NURDIANSYAH L 2

WULAN FIRLIANI P 1

FERDI SAPUTRA L 4

SISWANTO L 4

IR.BONNY PANGESTU P 1

BIMO PRABOWO L 5
 ***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

 8 BPJS PBI
14 BPJS Non PBI
4 Non Anggota
26 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
7 Dosis 1
9 Dosis 2
3 Total
6
2
27

JUMLAH DIVAKSIN
 FORMAT PENCATATAN PELAK
TINGKAT PUSKESMAS/FAS

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

34 31-45

60 0

32 31-45

61 0

33 31-45
44 31-45

34 31-45

24 18-30

37 31-45

74 0

59 46-59

26 18-30

43 31-45

25 18-30

42 31-45

42 31-45

30 18-30

28 18-30

48 46-59

36 31-45

41 31-45

29 18-30
44 31-45

36 31-45

33 31-45

26 18-30

47 46-59

50 46-59

19 18-30

0
0

0
0
28
1
29

13
19
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat

MENGGALA

DWT JAYA

MENGGALA

TUNGGAL WARGA

MENGGALA
TUNGGAL WARGA

DWT JAYA

PANCA KARSA PURNA JAYA

TUNGGAL WARGA

TUNGGAL WARGA

TRIMUKTI JAYA

JL.SEROJA NO.21

TRI TUNGGAL JAYA

DWT JAYA

DWT JAYA

TRI TUNGGAL JAYA

DWT JAYA

DWT JAYA

TRIMUKTI JAYA

TRI TUNGGAL JAYA

MORIS JAYA

MORIS JAYA
TRIMUKTI JAYA

DWT JAYA

DWT JAYA

BALAM ASRI

DWT JAYA

DWT JAYA

DWT JAYA
Pekerjaan
 A
B
C
D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

082269149022 YA

08127287443 YA

082372591855 YA

085378241441 YA

08127919497 YA
085366548049 YA

081369944007 YA

082282793279 YA

085267555814 YA

081379373618 YA

085273474335 YA

082261642221 YA

082374375354 YA

085758551838 YA

0811723543 YA

081369004157 YA

082376040741 YA

081216653205 YA

0811790343 YA

085378861585 YA

085273450025 YA

081252790451
082210730088 YA

082297936017 YA

085369494444 YA

082282129587 YA

085269430777 YA

081369962088 YA

082177434153 YA
aan
7
10
3
6
3
29
a' pada kolom yang sesuai)

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Non Anggota

CORONA VAC 7-4-2021

CORONA VAC 7-4-2021

CORONA VAC 7-4-2021

CORONA VAC 7-4-2021

CORONA VAC 7-4-2021

 CORONA VAC 7-4-2021

CORONA VAC 7-4-2021

CORONA VAC 7-4-2021

CORONA VAC 7-4-2021

CORONA VAC 7-4-2021

CORONA VAC 7-4-2021

CORONA VAC 7-4-2021

CORONA VAC 7-4-2021

CORONA VAC 7-4-2021

CORONA VAC 7-4-2021

CORONA VAC 7-4-2021

CORONA VAC 7-4-2021

CORONA VAC 7-4-2021

CORONA VAC 7-4-2021

CORONA VAC 7-4-2021

CORONA VAC 7-4-2021

YA CORONA VAC 7-4-2021

CORONA VAC 7-4-2021

CORONA VAC 7-4-2021

CORONA VAC 7-4-2021

CORONA VAC 7-4-2021

CORONA VAC 7-4-2021

CORONA VAC 7-4-2021

CORONA VAC 7-4-2021

 Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch
Vaksinasi Vaksinasi

7-4-2021

7-4-2021

7-4-2021

7-4-2021

7-4-2021
 7-4-2021

7-4-2021

7-4-2021

7-4-2021

7-4-2021

7-4-2021

7-4-2021

7-4-2021

7-4-2021

7-4-2021

7-4-2021

7-4-2021 24000721

7-4-2021 24000721

7-4-2021 24000721

7-4-2021 24000721

7-4-2021 24000721

7-4-2021
 7-4-2021

7-4-2021 24000721

7-4-2021 24000721

7-4-2021 24000721

7-4-2021 24000721

7-4-2021 24000721

7-4-2021 24000721
Dosis 2

Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
No. Batch

24000721 DI BERIKAN

24000721 DI BERIKAN

24000721 DI BERIKAN

24000721 DI BERIKAN

24000721 DI BERIKAN
24000721 DI BERIKAN

24000721 DI BERIKAN

24000721 DI BERIKAN

24000721 DI BERIKAN

24000721 DI BERIKAN

24000721 DI BERIKAN

24000721 DI BERIKAN

24000721 DI BERIKAN

24000721 DI BERIKAN

24000721 DI BERIKAN

24000721 DI BERIKAN

DI BERIKAN

DI BERIKAN

DI BERIKAN

DI BERIKAN

DI BERIKAN

24000721 DI BERIKAN
24000721 DI BERIKAN

DI BERIKAN

DI BERIKAN

DI BERIKAN

DI BERIKAN

DI BERIKAN

DI BERIKAN
 REKAPITULASI HARIAN PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINAS
TINGKAT KABUPATEN KOTA

KABUPATEN/ KOTA :
PROVINSI :
TANGGAL :

JUMLAH DIVAKSIN PEKE

FASKES
NO 18-30 31-45 46-59 JUMLAH A
1 FASKES X 100 120 230 450 100
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
23 -
24 -
25 -
26 -
27 -
28 -
29 -
30 -
31 -
JUMLAH 100 120 230 450 100
 Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
1 A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2 B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
3 C = Administrator Pemerintahan
4 D = Lainnya
5 E = Tidak Bekerja
ELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
ATEN KOTA

PEKERJAAN * VAKSINASI
B C D E JUMLAH DOSIS 1 DOSIS 2
120 200 3 27 450 450
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
120 200 3 27 450 450 -