Nama Puskesmas/Jejaring : Cisideng

Kabupaten/Kota : Bogor
Provinsi : Jawa Barat

No No. Registrasi

1 2
1 1

2 2

3 3

4 4

5 5
6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
1 = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2 = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
3 = Administrator Pemerintahan
4 = Lainnya
5 = Tidak Bekerja

**Komorbid:
1= Hipertensi
2= Diabetes
3= Penyakit Jantung
4= Penyakit Ginjal
5= Penyakit Paru Kronis
6=Lainnya
 NIK

3
1245678900011110

3465777837000010

9.87654356782E+015

2827265435610000

7.3876545467879E+016
 6657575757220000

7876787654676000

5464647378900030

4.54646872637667E+021

4546678956780000

3456789810112000

3456789223456000

6667788765432000

5.564546764532E+016

6.56574646473876E+018

3.435353676899E+016

4.54545464647849E+018

2324242567880000

4546474646400070

3.435353667899E+016
engan masyarakat
 :
:
:

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

4 5 6
bety P IRT

IRT
dewi P
IRT
melva P
IRT
sortalina P

taufik L swasta
 viko L swasta

yusep L swasta

jopi L swasta

ridho L swasta

anita P IRT

wanti P IRT

novi P IRT

sari P IRT

novita P IRT

santi P IRT

ajeng P IRT

noni P IRT

nana P IRT

junita P IRT

jemita P IRT
 FORMAT PENCATATAN

Umur
Alamat
(18-59 tahun)

7 8
34 citayam

citayam
30
citayam
36

29 bojong gede

28 bojong gede
 citayam
35
citayam
34
citayam
32
citayam
28

32 pabuaran

31 citayam
34 citayam

citayam
30
citayam
36

29 bojong gede

28 bojong gede
citayam
35
citayam
34
citayam
32
citayam
28
***Merek Vaksin
1 = Sinopharm
2 = Sinovac
3 = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
AT PENCATATAN PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Kepesertaan BPJS (centang yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

9 10 11
853555677889 √

√
85236745361
√
85236745361
√
85236745361
√
85236745361
 √
85236745361
√
85236745361
√ √
85236745361
√
85236745361
√
85236745361
√
85236745361
√
85236745361
√
85236745361
√
85236745361
√
85236745361
√
85236745361
√
85236745361
√
85236745361
√
85236745361
√
85236745361
ima Puskesmas/Faskes)
SI COVID-19

entang yang sesuai) Komorbid**

Ada (sebutkan
Non Anggota Tidak Ada (centang)
komorbidnya)

12 13 14

√
√

√
 No. Batch

Merek Vaksin***

Dosis I Dosis II

15 16 17
sinovac
10
sinovac
11
sinovac
12
sinovac
13
sinovac
14
sinovac
15
sinovac
16
sinovac
17
sinovac
18
sinovac
19
sinovac
20
sinovac
21
sinovac
22
sinovac
23
sinovac
24
sinovac
25
sinovac
26
sinovac
27
sinovac
28
sinovac
29
 Tanggal Pemberian Imunisasi

Dosis I Dosis II

18 19

15-01-2021

15-01-2021

15-01-2021

15-01-2021

15-01-2021
15-01-2021

15-01-2021

15-01-2021

15-01-2021

15-01-2021

15-01-2021

15-01-2021

15-01-2021

15-01-2021

15-01-2021

15-01-2021

15-01-2021

15-01-2021

15-01-2021

15-01-2021
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)

20
Nama Puskesmas/Jejaring
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari/Tanggal

No Nama Desa/Kelurahan
Sasaran

1
 0
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
1 = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2 = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
3 = Administrator Pemerintahan
4 = Lainnya
5 = Tidak Bekerja
 Umur 18-30 tahun

Sasaran Diimunisasi Dosis ke-1

P Total L % P

2 3

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! 0

masyarakat
 Umur 18-30 tahun

unisasi Dosis ke-1 Diimunisasi Dosis ke-2

% Total % L % P %

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

osis ke-2 Sasaran

Total % L P Total

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 0 0
 SASARAN DAN CAKUPAN PER KELOMPOK UMUR

Umur 31-45 tahun

Diimunisasi Dosis ke 1

L % P % Total % L

7 8 9

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

**Komorbid:
1= Hipertensi
2= Diabetes
3= Penyakit Jantung
4= Penyakit Ginjal
5= Penyakit Paru Kronis
6=Lainnya
 Diimunisasi Dosis ke 2 Sasar

% P % Total % L

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

 Umur 46-59 tahun

Sasaran Diimunisasi Dosis ke 1

P Total L % P %

12 13

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 46-59 tahun

osis ke 1 Diimunisasi Dosis ke-2

Total % L % P % Total

14 12 13 14

0 #DIV/0! ` #VALUE! #DIV/0! #VALUE!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

 Total Sasa

Total Sasaran Total Ca

% L P Total L

17

#VALUE! 0 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0
 #DIV/0! 0 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0
 Total Sasaran dan Cakupan (18-59 tahun)

Total Cakupan Dosis 1 Total Cakupan Do

% P % Total % L %

18 19

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #VALUE! #VALUE!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

 *Pekerjaan

Total Cakupan Dosis 2

1 2 3

P % Total %

22 23 24

0 #DIV/0! #VALUE! #VALUE!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0
rjaan Kepesertaan BPJS Jenis K

4 5 BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota 1

25 26 27 28 29 30
0 0 0 0 0 0
 Jenis Komorbid** Merek Vaksin***

2 3 4 5 6 1 2 3

31 32 33 34 35 36 37 38
0 0 0 0 0 0 0 0
 VAKSIN

Sinopharm Sinovac

DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI

39 40 41 42 43
0

0
 0

0 0 0 0 0
 PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

AKSIN

ADS 0,5 ml

novac Merek lainnya (Sebutkan)

SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA

44 45 46 47 48
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0 0 0 0

.....................,............20..............
KEPALA PUSKESMAS

Nama Lengkap
NIP
OGISTIK

ADS 0,5 ml SAFETY BOX

DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA

49 50 51 52 53
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0 0 0 0

.........,............20..............
A PUSKESMAS
 ALCOHOL SWAB

DITERIMA DIPAKAI SISA

54 55 56
0

0
 0

0 0 0
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
BULAN/TAHUN :

PUSKESMAS
Sasaran
NO

L P

1 2 3
1

10

11

12

13

14

15

0 0
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
1 = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2 = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
3 = Administrator Pemerintahan
4 = Lainnya
5 = Tidak Bekerja
 18-30 tahun
aran Diimunisasi Dosis I

Total L % P %

4
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
18-30 tahun
Diimunisasi Dosis II

Total % L % P

5 6
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
 Sasaran
Diimunisasi Dosis II
31-45 tahun

% Total % L P

7 8
#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
**Komorbid:
1= Hipertensi
2= Diabetes
3= Penyakit Jantung
4= Penyakit Ginjal
5= Penyakit Paru Kronis
6=Lainnya
 SASARAN DAN CAKUPAN PER KELOMPOK UM

31-45 tahun
aran
Diimunisasi Dosis I
tahun

Total L % P %

9
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAA
TINGKAT KABUPATEN/KOTA

N CAKUPAN PER KELOMPOK UMUR

31-45 tahun
Diimunisasi Dosis II

Total % L % P

10 11
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
***Merek Vaksin
1 = Sinopharm
2 = Sinovac
3 = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
ASIL PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19

Sasaran
imunisasi Dosis II
46-59 tahun

% Total % L P Total

12 13
#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
ng diterima Puskesmas/Faskes)
 46-59 tahun
Diimunisasi Dosis I

L % P % Total

14
#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
tahun
Diimunisasi Dosis II

% L % P %

15 16
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

 TOTAL SASARAN 18-59 Tahun

Total % L P

17 18
0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0
59 Tahun
Total Cakupan Dosis I
18 - 59 tahun

Total L %

19
0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!
Total Cakupan Dosis I
18 - 59 tahun

P % Total %

20
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 TOTAL CAKUPAN
18-59 tahun
Total Cakupan Dosis II
18 - 59 tahun

L % P %

21
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
CAKUPAN
9 tahun

Kepesertaan BPJS *Jenis Pekerjaan

BPJS NON Non Anggota

Total % BPJS PBI 1 2
PBI

22 23 24 25 26 27
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 0 0 0 0
*Jenis Pekerjaan **Jenis Komorbid

3 4 5 1 2 3 4 5

28 29 30 31 32 33 34 35

0 0 0 0 0 0 0 0
 ***Merek Vaksin
Sinopharm

6 1 2 3 DITERIMA DIPAKAI SISA

36 37 38 39 40 41 42
0

0 0 0 0 0 0 0
 PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

VAKSIN
Sinovac Merek lainnya (Sebutkan)

DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA

43 44 45 46 47 48
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0 0
AKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

ADS 0,5 ml SAFETY BOX

DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA

49 50 51 52 53 54
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0 0
.....................,............20..............
KEPALA DINAS KESEHATAN

Nama Lengkap
NIP
 ALCOHOL SWAB

DITERIMA DIPAKAI SISA

55 56 57
0

0 0 0
PROVINSI :
BULAN/TAHUN :

KABUPATEN/KOTA
Sasaran
NO

L P

1 2 3
1

10

11

12

13

14

15

0 0
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
1 = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2 = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
3 = Administrator Pemerintahan
4 = Lainnya
5 = Tidak Bekerja
 18-30 tahun
aran Diimunisasi Dosis I

Total L % P %

4
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
18-30 tahun
Diimunisasi Dosis II

Total % L % P

5 6
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
 Sasaran
Diimunisasi Dosis II
31-45 tahun

% Total % L P

7 8
#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
**Komorbid:
1= Hipertensi
2= Diabetes
3= Penyakit Jantung
4= Penyakit Ginjal
5= Penyakit Paru Kronis
6=Lainnya
 SASARAN DAN CAKUPAN PER KELOMPOK UM

31-45 tahun
aran
Diimunisasi Dosis I
tahun

Total L % P %

9
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAA
TINGKAT KABUPATEN/KOTA

N CAKUPAN PER KELOMPOK UMUR

31-45 tahun
Diimunisasi Dosis II

Total % L % P

10 11
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
***Merek Vaksin
1 = Sinopharm
2 = Sinovac
3 = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
ASIL PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19

Sasaran
imunisasi Dosis II
46-59 tahun

% Total % L P Total

12 13
#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
ng diterima Puskesmas/Faskes)
 46-59 tahun
Diimunisasi Dosis I

L % P % Total

14
#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
tahun
Diimunisasi Dosis II

% L % P %

15 16
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

 TOTAL SASARAN 18-59 Tahun

Total % L P

17 18
0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0
59 Tahun
Total Cakupan Dosis I
18 - 59 tahun

Total L %

19
0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!
Total Cakupan Dosis I
18 - 59 tahun

P % Total %

20
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 TOTAL CAKUPAN
18-59 tahun
Total Cakupan Dosis II
18 - 59 tahun

L % P %

21
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
CAKUPAN
9 tahun

Kepesertaan BPJS *Jenis Pekerjaan

Total % BPJS PBI BPJS NON Non Anggota 1 2

PBI

22 23 24 25 26 27
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 0 0 0 0
*Jenis Pekerjaan **Jenis Komorbid

3 4 5 1 2 3 4 5

28 29 30 31 32 33 34 35

0 0 0 0 0 0 0 0
 ***Merek Vaksin
Sinopharm

6 1 2 3 DITERIMA DIPAKAI SISA

36 37 38 39 40 41 42
0

0 0 0 0 0 0 0
 PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

VAKSIN
Sinovac Merek lainnya (Sebutkan)

DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA

43 44 45 46 47 48
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0 0
AKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

ADS 0,5 ml SAFETY BOX

DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA

49 50 51 52 53 54
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0 0

.....................,............20..............
KEPALA DINAS KESEHATAN

Nama Lengkap
NIP
 ALCOHOL SWAB

DITERIMA DIPAKAI SISA

55 56 57
0

0 0 0