Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi
Tanggal Pelaksanaan Vaksin

No No. Tiket NIK

1 UK-000O5Z3 3328140511910000

2 UK-000YBZQ 3404112201020003

3 UK-000MWUU 3311081911000003

4 MANUAL 1603120603000004

5 MANUAL 3304072701880001

6 UK-000GKTM 1674020612970005

7 MANUAL 1608135401000001

8 MANUAL 1603022304820001

9 MANUAL 3373030511960001

10 UK-000GAFQ 1610307110700000

11 MANUAL 1603070807870005

12 UK-000OURA 3504020403980001
13 UK-00027MN 1603070312970002

14 MANUAL 3311022001000001

15 MANUAL 1603021305990002

16 MANUAL 1603072809000005

17 MANUAL 3521052004000002

18 UK-00027X9 1603073005930003

19 MANUAL 1603070401930002

20 MANUAL 3517112501960005

21 MANUAL 1674020309940001

22 UK-000280L 1207240907850001

23 MANUAL 3519013001910001

24 MANUAL 1671031604950008

25 UK-000YBZ3
1405022508870008
26 MANUAL 1671050807920003

27 UK-000FJMM
1377011009910002
: Klinik Bukit Asam Medika
: Muara Enim
: Sumatera Selatan
: 24, 25, 26 Agustus 2022

Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Pekerjaan*

TRI PURWA PRABOWO L Karyawan PPA

rama alfian nur kusuma  L Karyawan PPA

ARGAM ARNO SAPUTRA  L Karyawan PPA

AGHIL FADLY AFIF L Karyawan PPA

ANDRI PRIYONO L Karyawan PPA

JAMIL L Karyawan PPA

RIZKI AMALIA P Karyawan PPA

DEBY YANSYAH L Karyawan PPA

BAHTIAR NOVA HADIANTO L Karyawan PPA

IQSAN SETYAWAN  L Karyawan PPA

RISKAN REKI L Karyawan PPA

MAHMID FAJAR SONI L Karyawan PPA

 DICKY KURNIAWAN L Karyawan PPA

ARI KURNIAWAN L Karyawan PPA

MUHAMMAD BAGAS ISWANTO L Karyawan PPA

ALDI SEPRIANTO L Karyawan PPA

ENRICO CAHYA PRATAMA L Karyawan PPA

PEBI SAPUTRA L Karyawan PPA

ACHMAD NURUL YAKIN L Karyawan PPA

ACHMAD SYAIFULLOH L Karyawan PPA

RASID RIO ISMANTA L Karyawan PPA

ARFIYANDA PRABOWO L Karyawan PPA

FUAT MAFATIHUL HUDA L Karyawan PPA

SYAMSU IGA SUBEKI L Karyawan PPA

MUHAMMAD AGUSTIAN L Karyawan PPA

KARMUSALI L Karyawan PPA

RIZKI ANANDA L Karyawan PPA

 Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

31

20

22

22

34

24

22

42

26

22

35

24
24

22

23

21

22

29

29

26

28

37

31

27

34

30

32
 Alamat

Jl. Jati Purba Desa Purbasana 05/01 Tegal

Rogobangsan

Jogobondo Palur

Tanah Abang

sigaluh

Gunung Ibul

Jl. Senen Tegal Rejo

Tanjung Raja

gendongan

Bukit Agung

Muana Lawai

Jawa Timur
 Btn Keban Agung

SIDOARJO

JL LASKAR A TOHIR SIDOARJO

KOMPLEK PJKA ESS

Jawa Timur

MUARA ENIM

Keban agung

DESA BAKALAN, SUMOBITO, JOMBANG

Prabmulih

Jl Kemas

Kebonsari

TANJUNG ENIM

Keban agung

JL RENGAS ILIR TIMUR

MESS PPA
 FORMAT PENCATATAN PELAKSA
TINGKAT PUSKESMAS/FAS

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom ya

No. Hp
BPJS PBI BPJS Non PBI
082133998828

085713749395

081244995929

082331425426

087724270997

085279256321

081271775317

081366677370

085647354672

082376251815

083894952783

082114845274
081272250930

085877879820

0895374185757

081278835090

081352514310

085250618689

082156934443

085735010781

082225014433

082157656581

085259405733

082280896939

08533576387

082177574672

081319391662
AN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
SMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

ada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening
Non Anggota
24 Agustus 2022

24 Agustus 2022

24 Agustus 2022

24 Agustus 2022

24 Agustus 2022

24 Agustus 2022

24 Agustus 2022

24 Agustus 2022

25 Agustus 2022

25 Agustus 2022

25 Agustus 2022

25 Agustus 2022
25 Agustus 2022

25 Agustus 2022

25 Agustus 2022

25 Agustus 2022

25 Agustus 2022

25 Agustus 2022

26 Agustus 2022

26 Agustus 2022

26 Agustus 2022

26 Agustus 2022

26 Agustus 2022

26 Agustus 2022

26 Agustus 2022

26 Agustus 2022

26 Agustus 2022
OVID-19
ASI

Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm
Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm
 Dosis 2
Tanggal Pemberian Vaksinasi No. Batch No. Serial
1/12/2021 Sinopharm

19-08-2021 CoronaVac

18-09-2021 Sinopharm

17-09-2021 CoronaVac

18-02-2022 CoronaVac

20-08-2021 Sinopharm

25-10-2021 CoronaVac

18-05-2021 CoronaVac

5/10/2021 CoronaVac

17-09-2021 Sinopharm

28-07-2021 CoronaVac

3/8/2021 Sinopharm
23-09-2021 Sinopharm

21-10-2021 CoronaVac

31-05-2022 CoronaVac

22-03-2022 CoronaVac

22-11-2021 CoronaVac

24-09-2021 Sinopharm

13-07-2021 CoronaVac

7/4/2022 COVOVAX

25-08-2021 CoronaVac

25-09-2021 Sinopharm

30-11-2021 CoronaVac

6/9/2021 CoronaVac

16-08-2021 CoronaVac

28/10/2021 CoronaVac

30-09-2021 Sinopharm
 Dosis 3
Tanggal Pemberian Vaksinasi No. Batch
24 Agustus 2022 DKF211435810J

24 Agustus 2022 DKF211435810J

24 Agustus 2022 DKF211389655J

24 Agustus 2022 DKF211389655J

24 Agustus 2022 DKF211436251J

24 Agustus 2022 DKF211436251J

24 Agustus 2022 DKF211389710J

24 Agustus 2022 DKF211389710J

25 Agustus 2022 DKF211451291J

25 Agustus 2022 DKF211451291J

25 Agustus 2022 DKF211390710J

25 Agustus 2022 DKF211390710J

25 Agustus 2022 DKF211389622J

25 Agustus 2022 DKF211389622J

25 Agustus 2022 DKF211426355J

25 Agustus 2022 DKF211426355J

25 Agustus 2022 DKF211436642J

25 Agustus 2022 DKF211436642J

26 Agustus 2022 DKF211436038J

26 Agustus 2022 DKF211436038J

26 Agustus 2022 DKF211389651J

26 Agustus 2022 DKF211389651J

26 Agustus 2022 DKF211389624J

26 Agustus 2022 DKF211389624J

26 Agustus 2022 DKF211427108J

26 Agustus 2022 DKF211427108J

26 Agustus 2022 DKF211426396J

No. Serial
 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
 KET

Rusak dan diberikan kepada orang

Rusak dan diberikan kepada orang

TRAK