Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

1 W-48DCC5C4

2 W-591995C1

3 W-66CC406C

4 W-227B59CD

5 W-D120576F
 6 W-AC3EA52B

7 W-1B6B5FC1

8 W-0AC9B16D

9 W-5919D478

10 W-07F09BC1

11 W-3F0C3DC1

12 W-4892F6AF

13 W-185604E5

14 W-EC9B4DA5

15 W-87E7F92C

16 W-8820F125

17 W-606CAECA

18 W-6E5C99F4

19 W-DE335970

20

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 NIK

1872015811990000

1872046710890002

1807044301960000

1872041504840003

1872055806960005
1872016505850005

1872040503000001

1802060903960004

1872036810780003

1872046405800005

1872011010800012

1872047004800005

1872014805700003

1872044906890004

1872041409740001

1807065609830001

1872044105700001

1802055001820002

180205609830001
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
:
:
:

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

Shinta Nur Cahya Perempuan A

Regina Scunda Maya Akbar Perempuan A

Niken Putri Fatmasari Perempuan A

Mulyono Laki-laki A

Shinta Marvina Darmawan Perempuan A

 Trianti Kusuma Ningtias Perempuan A

Albet Sanjaya Laki-laki A

Gading Putra Anggara Laki-laki A

Peninsula Perempuan A

Meria Susi Perempuan A

Kiswantara Laki-laki A

Novica Listya Dewi Perempuan A

Rochayani Perempuan A

Novi Yuliana Eka Safitri Perempuan A

Rudi Candra Laki-laki A

Rahmiyati Perempuan A

Eli Hariyati Perempuan A

Weni Yusmasari Perempuan A

Elizabeth asih purwani Perempuan A

***Merek Vaksin
A = Sinovac
 B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

5 BPJS PBI
11 BPJS Non PBI
3 Non Anggota
19 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
19 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
19
 FORMAT PENCATATAN PELAK
PUSKESMAS

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

21 18-30

31 31-45

24 18-30

36 31-45

24 18-30
35 31-45

20 18-30

24 18-30

42 31-45

40 31-45

40 31-45

40 31-45

50 46-59

31 31-45

46 46-59

38 31-45

50 46-59

38 31-45

37 31-45

0
0
18
0
18

9
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID
PUSKESMAS IRINGMULYO

Alamat

Puskesmas Iringmulyo

Puskesmas Iringmulyo

Puskesmas Iringmulyo

Puskesmas Iringmulyo

Puskesmas Iringmulyo
Puskesmas Iringmulyo

Puskesmas Iringmulyo

Puskesmas Iringmulyo

Puskesmas Iringmulyo

Puskesmas Iringmulyo

Puskesmas Iringmulyo

Puskesmas Iringmulyo

Puskesmas Iringmulyo

Puskesmas Iringmulyo

Puskesmas Iringmulyo

Puskesmas Iringmulyo

Puskesmas Iringmulyo

Puskesmas Iringmulyo

Puskesmas Iringmulyo
 Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
MAS IRINGMULYO

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

085709993365 Ya

081278946314 Ya

081278766190 Ya

085366268123 Ya

08127320158 Ya
081369033002 Ya

085266263399 Ya

082176975519 Ya

082122289043 Ya

081314156293 Ya

085279839732 Ya

081271020845 Ya

08127231490 Ya

082186437555 Ya

085368872228 Ya

082182223176 Ya

085379241716 Ya

081377863170 Ya

081369000220 Ya
aan
19
0
0
0
0
19
a' pada kolom yang sesuai)

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Non Anggota

A 26 Januari 2021

A 26 Januari 2021

A 26 Januari 2021

A 26 Januari 2021

A 26 Januari 2021
A 26 Januari 2021

A 26 Januari 2021

A 26 Januari 2021

A 26 Januari 2021

A 26 Januari 2021

A 26 Januari 2021

A 26 Januari 2021

A 26 Januari 2021

A 26 Januari 2021

A 26 Januari 2021

A 26 Januari 2021

A 26 Januari 2021

A 26 Januari 2021

A 26 Januari 2021
 Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch
Vaksinasi Vaksinasi

26 Januari 2021 202009005

26 Januari 2021 202009005

26 Januari 2021 202009005

26 Januari 2021 202009005

26 Januari 2021 202009005

26 Januari 2021 202009005

26 Januari 2021 20200905

26 Januari 2021 20200905

26 Januari 2021 20200905

Dosis 2

Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
No. Batch

Lanjut

Lanjut

Tidak Diberikan

Lanjut

Tidak Diberikan
Tidak Diberikan

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Tidak Diberikan

Tidak Diberikan

Tidak Diberikan

Tidak Diberikan

Tidak Diberikan

Tidak Diberikan

Tidak Diberikan