Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

6
 7

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
asilitas Pelayanan Kesehatan
hadapan langsung dengan masyarakat
 Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
:
:
:

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

Agus Suherman L A

Nicholas Putra L A

Anggun C P A

Dewi R P C

Tri Rahma P A

Dian Sri P E
Claire M P D

Sandy Aulia P A

Lina Rahmawati P A

Ahmad Dhanu L D

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
elompok Umur: Kepesertaan BPJS
4 BPJS PBI
4 BPJS Non PBI
2 Non Anggota
10 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSA
TINGKAT PUSKESMAS/FASY

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

20 18-30

40 31-45

25 18-30

45 31-45

21 18-30

34 31-45
33 31-45

46 46-59

29 18-30

46 46-59

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE

FALSE
3
5
2
10

6
2
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat No. Hp

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati
Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati
 Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
NASI COVID-19
VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

Ya

ya

Ya

Ya

Ya

Ya
Ya

Ya

Ya

Ya
 Dosis I

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Tanggal Pemberian
Vaksinasi

Sinovac 22-Oct-20

Sinovac 22-Oct-20

Sinovac 22-Oct-20

Sinovac 1-Oct-20

Sinovac 22-Oct-20

Sinovac 1-Oct-20
Sinovac

Sinovac

Sinovac

Sinovac
Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Batch
Vaksinasi

22-Oct-20

22-Oct-20
 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

1 Q-72AE2ABF

2 Q-6ECABA71

3 Q-2FA1A772

4 W-144B2402

5 Q-9647F488

6 W-D46B368F
 7 W-A80B24C4

8 Q-2834DC2B

9 W-E731EDA9

10 W-0133FDE4

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 NIK

7172031007880001

3303015908790002

3325056307010002

7172020712810001

7172040505690003

7172030506760002
 7172031103670001

7172020702800001

7172022909800001

7172061509630001

asilitas Pelayanan Kesehatan

hadapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: Bitung Barat
: Bitung
: Sulawesi Utara

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

JEKKY NOFRY GAGHIWU L B

SARIYAH P B

LUTFAIDAH P B

BAMBANG TRIANTO L B

ADRIANTO ADAM L B

WARIS L B
 MOHAMMAD TAUFIQ ROHMAN S.SOS L B

RONALDO MARAMIS L B

CORNIAWAN PURWANTO L B

JOHAN LIMPO L B

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

1 BPJS PBI
6 BPJS Non PBI
3 Non Anggota
10 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSA
TINGKAT PUSKESMAS/FASY

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

33 31-45

41 31-45

19 18-30

39 31-45

54 46-59

45 31-45
54 46-59

41 31-45

40 31-45

57 46-59

0
10
2
12

10
10
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat No. Hp

DUASUDARA 081244185915

MADIDIR URE 087878727117

MADIDIR URE 087784075854

GIRIAN INDAH 085394957599

WINENET SATU 085398869997

PINOKALAN 085298134910
 PINOKALAN 08124411103

BITUNG BARAT DUA 082194759863

GIRIAN WERU DUA 082347316761

MADIDIR URE 082271104289

Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
NASI COVID-19
VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

ya

ya

ya

ya

ya Ya

ya
ya

ya

ya Ya

ya
 Dosis I

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Tanggal Pemberian
Vaksinasi

Sinovac 2021-03-22 2021-03-08

Sinovac 2021-03-22 2021-03-08

Sinovac 2021-03-22 2021-03-08

Sinovac 2021-03-22 2021-03-08

Sinovac 2021-03-22 2021-03-08

Sinovac 2021-03-22 2021-03-08

Sinovac 2021-03-22 2021-03-08

Sinovac 2021-03-22 2021-03-08

Sinovac 2021-03-22 2021-03-08

Sinovac 2021-03-22 2021-03-08

Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Batch
Vaksinasi

24000621 2021-03-22 24000621

24000621 2021-03-22 24000621

24000621 2021-03-22 24000621

24000621 2021-03-22 24000621

24000621 2021-03-22 24000621

24000621 2021-03-22 24000621

24000621 2021-03-22 24000621

24000621 2021-03-22 24000621

24000621 2021-03-22 24000621

24000621 2021-03-22 24000621

 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
 FORMAT PENCATATAN LOGISTIK VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES

NAMA PUSKESMAS/ FASYANKES : Puskesmas Bitung Barat

KABUPATEN/KOTA : Bitung
PROVINSI : Sulawesi Utara
HARI/TANGGAL : Senin, 22 Maret 2021

LOGISTIK LOGISTIK
VAKSIN SINOVAC MEREK LAINNYA ADS 0,5 ml SAFETY BOX ALCOHOL SWAB
No Puskesmas/Fasyankes
Total Jumlah Total Jumlah Total Jumlah Total Jumlah Total Jumlah
Total Pemakaian Total Pemakaian Total Pemakaian Total Pemakaian Total Pemakaian
Diterima Pemakaian Pemakaian Sisa Diterima Pemakaian Pemakaian Sisa Diterima Pemakaian Pemakaian Sisa Diterima Pemakaian Pemakaian Sisa Diterima Pemakaian Pemakaian Sisa
s.d Hari Ini s.d Hari Ini s.d Hari Ini s.d Hari Ini s.d Hari Ini
Lalu Hari Ini Lalu Hari Ini Lalu Hari Ini Lalu Hari Ini Lalu Hari Ini
1 2 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128

1 Puskesmas Bitung Barat 7 Vial 5 Vial 5 Vial 2 Vial 70 50 50 20 1 1 1 0 70 50 50 20

Keterangan
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes) Bitung, ................................2021
KEPALA PUSKESMAS
 dr. Vivi Ariyati Tumbel
NIP. 19770422 200501 2 013
 SOP Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas Bitung Barat
Pencatatan Manual
1. Petugas mengisi format pencatatan hasil vaksinasi manual yang terdiri dari Indentitas Lengkap Sasaran
(Nomor Tiket, NIK, Nama, JK, Usia, Pekerjaan, Alamat dan No. Hp)
2. Status keanggotaan BPJS
3. Nama Vaksin
4. No Batch Vaksin
5. Tanggal pemberian vaksin (Dosis 1 - 2)

Pencatatan melalui Pcare

1. Petugas mengakses aplikasi Pcare Vaksinasi, kemudian log in melalui username dan password fasyankes
2. Pilih Entry Vaksinasi pada kolom atas, kemudian pilih pencatatan pelaksanaan vaksin
3. Akan muncul tampilan Registrasi dan Skrining serta Observasi. Pilih Observasi
4. Klik nomor tiket sasaran
5. Isi Form pemberian vaksin meliputi Tanggal dan jam, Vaksin yang diberikan, Batch vaksin serta keterangan
6. Jika sudah selesai klik simpan
7. Setelah sasaran di observasi selama 15 menit. Pilih status pulang pasien apakah ada KIPI atau tidak ada KIPI
8. Cetak kartu vaksinasi dan berikan kepada sasaran yang telah dilakukan vaksinasi dan observasi.

Pencatatan Logistik
Petugas mengisi format logistik manual yang terdiri dari jumlah vaksin dan logistik yang diterima, yang
digunakan, dan sisa vaksin yang tidak digunakan
as Lengkap Sasaran

an password fasyankes
in

vaksin serta keterangan

da KIPI atau tidak ada KIPI

an observasi.

g diterima, yang