KRITERIA ELEMEN NAMA DOK

PENILAIAN
BAB IV PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
STANDART 4.1 PENCEGAHAN DAN PENURUNAN STUNTING
4.1.1 EP a) 4.1.1a.2
4.1.1.a.3

EP b) 2.6.4.b.1
4.1.1.b.1
4.1.1.b.3
STANDAR 4.2 PENURUNAN JUMLAH KEMATIAN IBU DAN BAYI
4.2.1 Ep a) 2.7.1
2.8.3
4.2.1.a
4.2.1.a
4.2.1.a
Ep b) 2.1.3.a
2.1.3.b
4.2.1.b
4.2.1.b
4.2.1.b 1
4.2.1.b 2
4.2.1.b 3
4.2.1.b 1
4.2.1.b 1
4.2.1.b 1
EP c)

4.2.1.c 1

4.2.1.c 2

EP d) 4.2.1.d

4.2.1.d
4.2.1.d 1
4.2.1.d 2
4.2.1.d 3
4.2.1.d 4
4.2.1.d 5
4.2.1.d 6

EP e) 4.2.1.e
 BAB 1
BAB 2
BAB 1
BAB 1
BAB 1
EP f) 2.2.1.a. 1
4.2.1.f
4.2.1.f
EP g) 4.2.1.g
4.2.1.g
4.3 PENINGKATAN CAKUPAN DAN MUTU IMUNISASI
4.3.1 EP. a) 2.7.1
2.8.3
4.3.1.1
4.3.1.1
4.3.1.1
4.3.1.1
4.3.1.1

EP b) 2.1.3.a
2.1.3.b
2.2.1.a. 1
4.3.1.2
4.3.1.2
4.3.1.2
4.3.1.2

EP c) 4.3.1.3
4.3.1.3
4.3.1.3
4.3.1.3
4.3.1.3
EP d) 4.3.1.4
4.3.1.4
4.3.1.4
4.3.1.4
4.3.1.4
4.3.1.4
4.3.1.4
4.3.1.4
4.3.1.4
4.3.1.4
4.3.1.4
4.3.1.4
4.3.1.4
4.3.1.4
4.3.1.4
4.3.1.4
 4.3.1.4
4.3.1.4
4.3.1.4
4.3.1.4
EP e) 4.3.1.5

BAB 1
BAB 1
EP f) 4.3.1.6

EP g) 4.3.1.7

4.4 PROGRAM PENANGGULANGAN TUBERCULOSIS

4.4.1 EP a) 4.4.1.a

4.4.1.a
Ep b) 4.4.1.b. 1
4.4.1.b. 1
4.4.1.b. 2
4.4.1.b. D
EP c) 4.4.1.c
EP d) 4.4.1.d
4.4.1.d
4.4.1.d
4.4.1.d
4.4.1.d
Ep e) 4.4.1.e
EP f) 4.4.1.f
4.4.1.f
BAB 1
BAB 1
EP g) 4.4.1.g 2

Ep h) 4.4.1.h.1

4.5 PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR DAN FAKTOR RISIKONYA

4.5.1 EP a) 4.5.1.1
4.5.1.1
4.5.1.1
4.5.1.1
4.5.1.1
4.5.1.1
4.5.1.1
4.5.1.1
4.5.1.1

EP b) 2.1.3.a
2.1.3.b
4.5.1.2

4.5.1.b

EP c) 4.5.1.3
BAB 1
BAB 1

EP d) 4.5.1.4
4.5.1.4
4.5.1.6
EP e) 4.5.1.5

EP f) 4.5.1.6
4.5.1.6
EP g) BAB 1
4.5.1.7
 ISI PJ DOK CHECK KET
LIST
NASIONAL
N PENURUNAN STUNTING
BUKTI PENCAPAIAN INDIKATOR STUNTING
SK TIM STUNTING PUSKESMAS
SK INDIKATOR DAN TARGET KERJA PROGRAM STUNTING
RPK PROGRAM GIZI 2023 DAN BULANAN
RUK PROGRAM GIZI
KAK PENCEGAHAN DAN PENURUNAN STUNTING
MLAH KEMATIAN IBU DAN BAYI
SK JENIS PELAYANAN
SK INDIKATOR DAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA UKM
PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA
SK INDIKATOR DAN KINERJA
BUKTI PENCAPAIAN LAPORAN ANAK
RPK PELAYANAN UKM
RPKB PELAYANAN UKM
PEDOMAN AKI AKB
FISH BONE AKI AKN
RUK PUSKESMAS GIRIAN WERU
RPK NULANAN KIA
KAK AKI AKN
RPK PUSKESMAS GIRIAN WERU
SK PROGRAM PENURUNAN AKI
SK TIM PENURUNAN AKI
DATA UMUM PUSKESMAS
DATA GEDUNG PUSKESMAS
DATA SARANA PUSKESMAS
DATA PRASARANA
SOP KETERSEDIAAN OBAT, BAHAN HABIS PAKAI DAN PRASARANA
PENDUKUNG KESEHATAN IBU DAN BAYI
SOP PELAYANAN GAWAT DARURAT MATERNAL NEONATAL
DATA ALKES PUSKESMAS
BUKTI PENGELOLAAN ALAT, BHP
RINCIAN ALAT PUSKESMAS SESUAI ASPAK
BUKTI PELAKSANAAN PEMBERIAN PELAYANAN ANC,INC,PNC,BBL,KB

SK PONED WALIKOTA
SK PUSKESMAS PONED
SOP PELAYANAN ANC
SOP PELAYANAN PERSALINAN
SOP PELAYANAN SESUDAH MELAHIRKAN
SOP PELAYANAN BBL
SOP PENGISIAN PARTOGRAF
BUKTI KOORDINASI, HASIL PELAKSANAAN PROGRAM PENURUNAN
AKI AKN
 SK KOMUNIKASI DAN KOORDINASI
SOP KOMUNIKASI DAN KOORDINASI
LINSEK
MMD
PERTEMUAN JEJARING
JADWAL UKM
BUKTI HASIL PEMANTAUAN
BUKTI HASIL TINDAK LANJUT PELAKSANAAN
BUKTI PENCATATAN DAN PELAPORAN EKOHORT
BUKTI PENCATATAN DAN PELAPORAN KEMATIAN
KUPAN DAN MUTU IMUNISASI
SK JENIS PELAYANAN
SK INDIKATOR DAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA UKM
ANALISIS EVALUASI MASALAH
ANALISIS EVALUASI MASALAH FISH BONE
BUKTI PELAKSANAAN CAPAIAN PROGRAM IMUNISASI
SK INDIKATOR DAN TARGET KINERJA IMUNISASI
SOP PENGELOLAAN PELAYANAN IMUNISASI
PEDOMAN INDIKATOR KINERJA
RPK PELAYANAN UKM
RPKB PELAYANAN UKM
JADWAL UKM
KAK BIAS
KAK IMUNISASI
PEDOMAN PRAKTIS IMUNISASI
SK PENYELENGGARAAN PROGRAM IMUNISASI
RUK PELAYANAN UKM
BUKTI PENERIMAAN VAKSIN DAN LOGISTIK
BUKTI TERSEDIA VAKSIN DI REFRIGERATOR
DAFTAR PERALATAN RANTAI DINGIN
PERENCANAAN KEBITUHAN VAKSIN DAN LOGISTIK
SOP PENYEDIAAN KEBUTUHAN VAKSIN DAN LOGISTIK
BUKTI KALIBRASI COLD CHAIN
BUKTI MONITORING SUHU
FORM PENCATATAN STOCK VAKSIN DAN LOGISTIK
SOP BIAS DT dan TD
SOP BIAS HPV
SOP BIAS MR
SOP DISTRIBUSI VAKSIN DARI IFK KE FASYANKES
SOP DISTRIBUSI VAKSIN KE PELYANAN LUAR GEDUNG
SOP PELAKSANAAN IMUNISASI DI LUAR GEDUNG
SOP PELAKSANAAN IMUNISASI DI PUSKESMAS
SOP PEMAKAIAN BCG
SOP PEMAKAIAN IPV
SOP PEMAKAIAN OPV
SOP PEMAKAIAN PCV
SOP PEMAKAIAN VAKSIN DPT HIB-Hib
SOP PEMAKAIAN VAKSIN MR
 SOP PEMAKAIAN VAKSIN ROTAVIRUS
SOP PEMANTAUAN KIPI
SOP PEMANTAUAN SUHU DAN KONDISI VAKSIN
SOP PENYIMPANAN VAKSIN
BUKTI PENYELENGGARAAN IMUNISASI
LINSEK
MINLOK
MMD
SK KOMUNIKASI DAN KOORDINASI
SOP KOMUNIKASI DAN KOORDINASI
BUKTI HASIL TINDAK LANJUT PELAKSANAAN EVALUASI TRIWULAN
JADWAL PEMANTAUAN DAN EVALUASI
MONITORING DAN EVALUASI TRIWULAN
BUKTI PELAPORAN KE DINKES
BUKTI PELAPORAN KE KEPALA PUSKESMAS
BUKTI PELAPORAN DAN PENCATATAN VAKSIN (APLIKASI SMILE)
BUKTI PENCATATAN (APLIKASI ASIK)
SOP PELAPORAN DAN DITRIBUSI INFORMASI
SOP PENGUMPUAN DAN PENYIMPANAN LAPORAN
NGGULANGAN TUBERCULOSIS
CAPAIAN DAN ANALISIS INDIKATOR PROGRAM PENYAKIT MENULAR
P2 TB
SK INDIKATOR DAN TARGET KINERJA PROGRAM
RPK TB PARU
RUK TB PARU
RPK BULANAN TB
BUKTI LINSEK DAN LINSPRO
SK TIM DOTS PUSKESMAS
SOP PEMUSNAHAN OAT DAN NON OAT
SOP PENERIMAAN OAT DAN OAT
BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT
BUKTI PEHITUNANGAN KEBUTUHAN OAT DAN NON OAT
SOP PENDISTRIBUSIAN OAT DAN NON OAT
SOP PENATALAKSANAAN KASUS TB
BUKTI KOORDINASI KEGIATAN PENINGKATAN PROGRAM PENANGGULANGAN TB
BUKTI HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN
SOP - KOMUNIKASI DAN KOORDINASI
SK MEDIA INFORMASI
HASIL PEMANTAUAN DAN EVALUASI
RTL DAN BUKTI TINDAK LANJUT
JADWAL PEMANTAUAN DAN EVALUASI
BUKTI PENCATATAN KASUS TB
SK DATA DAN INFORMASI
BUKTI PELAPORAN TB KE KEPALA PUSKESMAS
SOP PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN LAPORAN
BUKTI PELAPORAN KASUS TB
SOP PELAPORAN DAN DITRIBUSI INFORMASI
ENYAKIT TIDAK MENULAR DAN FAKTOR RISIKONYA
BUKU PEDOMAN MANAJEMEN PTM
DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN CAPAIAN PROGRAM
SK INDIKATOR DAN TARGET KINERJA
SOP INDEKS MASA TUBUH
SOP PENGUKURAN LINGKAR PERUT
SOP PENGUKURAN TEKANAN DARAH
SOP PENGUKURAN TINGGI BADAN
SOP MENIMBANG BERAT BADAN
SOP PEMERIKSAAN GD,ASAM URAT, KOLESTROL
SOP KTR (KAWASAN TANPA ROKOK)
RPK PELAYANAN UKM
RPKB PELAYANAN UKM
KAK KTR
SK PELAYANAN PROGRAM PTM
KAK PTM
RUK
KAK KOMUNIKASI DAN KOORDINASI
SK KOMUNIKASI DAN KOORDINASI
SOP KOMUNIKASI DAN KOORDINASI
BUKTI MINLOK
LINSEK
BUKTI PELAKSANAAN PTM DI POSBINDU
FORM PEMANTAUAN
JADWAL PEMANTAUAN
SOP DM TIPE 2
SOP HIPERTENSI
SOP OBESITAS
SOP PEMERIKSAAN OBESITAS
JADWAL PEMANTAUAN DAN EVALUASI
MONITORING DAN EVALUASI TRIWULAN
SK MEDIA INFORMASI
BUKTI LAP KE DINKES
REGISTER KUNJ DI POSBINDU
SOP PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN LAPORAN
BUKTI LAP
BUKTI LAP KTR
BUKTI LAP ASIK
BUKTI PROGRAM KTR
SK DATA DAN INFORMASI
SOP PELAPORAN DAN DITRIBUSI INFORMASI
 KRITERIA ELEMEN NAMA DOK
PENILAIAN
BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
STANDAR 5.1 PENINGKATAN MUTU BERKESINAMBUNGAN
5.1.1. EP a) 5.1.1.a
5.1.1.a
5.1.1.a
5.1.1.a
5.1.1.a
5.1.1.a
EP b) 5.1.1.b
5.1.1.b
EP c) 5.1.1.c
EP d) 5.1.1.d
5.1.1.d
5.1.2 EP a) 5.1.2.a

EP b) 5.1.2.b
EP c) 5.1.2.c
5.1.3 EP a) 5.1.3.a

EP b) 5.1.2.b
EP c) 5.1.2.c
EP d) 5.1.2.d
EP e) 5.1.2.e
5.1.4 EP a) 5.1.4.a

EP b) 5.1.4.b

EP c) 5.1.4.c

EP d) 5.1.4.d
STANDAR 5.2 PROGRAM MANAJEMEN RESIKO
5.2.1 EP a) 5.2.1.a

EP b) 5.2.1.b

EP c) 5.2.1.c
 EP d) 5.2.1.d

5.2.2 EP a) 5.2.2.a

EP b) 5.2.2.b
EP c) 5.2.2.c

EP d) 5.2.2.d
STANDAR 5.3 STANDAR KESELAMATAN PASIEN
5.3.1 EP a) 5.3.1.1
5.3.1.2
5.3.1.2

EP b)

5.3.2 EP a) 5.3.2.1

5.3.3 EP a) 5.3.3.1

EP b) 5.3.3.1

5.3.4 EP a) 5.3.4
EP b)
5.3.5 EP a) 5.3.5

EP b) 5.3.5.1

5.3.6 EP a) 5.3.6

STANDAR 5.4 PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

5.4.1 EP a) 5.4.1.1
5.4.1.3

EP b)

5.4.2 EP a) 5.4.2.1

EP b) 5.4.2.2
5.4.2.3
5.4.2.4
5.5 PROGRAM PERENCANAAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
5.5.1 EP a) 5.5.1.1
5.5.1.1
5.5.1.1
5.5.1.1
5.5.1.1
5.5.1.1
5.5.1.1
5.5.1.1
EP b) 5.5.1.2

5.5.2 EP a) 5.5.2.a

EP b) 5.5.2.b D.1
5.5.2.b D.2
5.5.2.b D.3
5.5.3 EP a) 5.5.3

EP b) 5.5.3.b
5.5.4 EP a) 5.5.4

EP c) 5.5.4
5.5.5 EP a) 5.5.5

EP b) 5.5.5

5.5.5.1

5.5.6 EP a) 5.5.6
EP b) 5.5.6
 ISI PJ DOK CHECK KET
LIST
U PUSKESMAS
UTU BERKESINAMBUNGAN
KAK AUDIT INTERNAL PUSKESMAS
KAK INDIKATOR MUTU PUSKESMAS
KAK KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS
KAK MANAJEMEN RISIKO
KAK PROGRAM K3
KAK PROGRAM PENGENDALIAN INFEKSI
BUKTI EVALUASI PROGRAM PENINGKATAN MUTU
BUKTI PELAKSANAAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU
BUKTI PENYUSUNAN RENCANA PENINGKATAN MUTU
BUKTI KOMUNIKASI PROGRAM PENINGKATAN MUTU
BUKTI PELAKSANAAN KOMUNIKASI PROGRAM PENINGKATAN MUTU
SK INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
SK INDIKATOR MUTU NASIONAL
SK MUTU PRIORITAS
BUKTI PENGUKURAN
BUKTI EVALUASI PENINGKATAN MUTU SESUAI DGN TINDAL LANJUT
SK OBSERVER DAN VALIDATOR
SOP OBSERVER
SOP VALIDATOR
HASIL ANALISA DATA YG DILAKUKAN TIM MUTU SESUAI DGN POKOK PKRN
BUKTI PENYUSUNAN TINDAK LANJUT BERDASARKAN ANALISA
BUKTI HASIL TINDAK LANJUT UPAYA PENINGKATAN MUTU
BUKTI PELAPORAN INDIKATOR MUTU
BUKTI PELAKSANAAN UJI COBA PENINGKATAN MUTU
BUKTI RENCANA UJI COBA PENINGKATAN MUTU
BUKTI UJI COBA RENCANA PENINGKATAN MUTU
BUKTI EVALUASI HASIL UJI COBA MUTU PDSA IDL
HASIL TINDAK LANJUT PDSA IDL
BUKTI DOKUMENTASI KEBERHASILAN UPAYA PENINGKATAN MUTU
BUKTI KOMUNIKASI PENINGKATAN MUTU
BUKTI SOSIALISASI KEBERHASILAN UPAYA PENINGKATAN MUTU
BUKTI PELAPORAN PROGRAM PRIORITAS PENINGKATAN MUTU
JEMEN RESIKO
SK MANAJEMEN RESIKO
SOP ANALISIS RESIKO
SOP EVALUASI RISIKO
SOP IDENTIFIKASI
SOP PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO
BUKTI PELAKSANAAN MANAJEMEN RESIKO
LINSEK
PELAKSANAAN MANAJEMEN RESIKO
PERTEMUAN TIM MUTU PUSKESMAS
REGISTER RISIKO ADMEN
 REGISTER RISIKO UKM
REGISTER RISIKO UKP
PROFIL RISIKO ADMEN
PROFIL RISIKO PKM
PROFIL RISIKO UKM
PROFIL RISIKO UKM
BUKTI RENCANA PENANGANAN DAN PENGENDALIAN RISIKO
RUK RPK MANAJEMEN RISIKO
BUKTI PEMANTAUAN PELAKSANAAN RENCANA PENANGANAN RISIKO
PELAPORAN MANAJEMEN RISIKO PUSKEMAS KE DINKES
PELAPORAN MANAJEMEN RISIKO PUSKEMAS KE KAPUS
FMEA PKM
MATAN PASIEN
OBSERVASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
SOP IDENTIFIKASI PASIEN
DAFTAR TILIK IDENTIFIKASI PASIEN
SK KESELAMATAN PASIEN
SOP IDENTIFIKASI PASIEN KONDISI KHUSUS
SOP IDENTIFIKASI PASIEN K
KOMUNIKASI SBAR DAN TABK
SOP KOMUNIKASI EFEKTIF
OBAT LASA DAN HIGH ALERT
LASA DAN HIGH ALERT
PSIKO (FOTO KARTU STOCK OBAT PSIKOTROPIKA)
SOP PENGELOLAAN OBAT LASA DAN HIGH ALERT
SOP TEPAT LOKASI, PROSEDUR
BUKTI FOTO
SOP KEBERSIHAN TANGAN DGN CAIRAN ANTISEPTIK
SOP KEBERSIHAN TANGAN DGN SABUN CAIR
MONEV KKT
SOP INDIKASI DAN PELUANG KEBERSHAN TANGAN
SOP PENGKAJIAN PASIEN RISIKO JATUH DI IGD
SOP PENGKAJIAN PASIEN RISIKO JATUH DI RAWAT INAP
SOP PENGKAJIAN PASIEN RISIKO JATUH
DEN KESELAMATAN PASIEN
REKAP IKP TMTG
BUKTI TINDAK LANJUT PERBAIKAN RISIKO JATUH
SOP PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN SCR EKSTERNAL
SOP PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN SCR INTERNAL
LAPORAN EKSTERNAL IKP MELALUI APLIKASI
SK PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
SK PERATURAN INTERNAL PUSKESMAS
BUKTI OBSERVASI TERHADAP KEPATUHAN KODE ETIK DAN KEPATUHAN
INTERNAL
FORM LAP PERILAKU TIDAK SESUAI
FORM LAP TINDAK LANJUT PERILAKU TIDAK SESUAI
SOSIALISASI BUDAYA MUTU DI MINLOK
CANAAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
BUKTI RUK RPK PPI
BUKTI PELAKSANAAN PPI
RAK PROGRAM PPI
PEDOMAN PROGRAM PPI
SK PELAKSANAAN PPI
SOP PERENCANAAN PPI
SOP PELAKSANAAN PPU
LAPORAN PROGRAM PPI
LAPORAN SURVEILANS
BUNTI MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN PPI
BUKTI REKOMENDASI PERBAIKAN DAN TL HSL MONEV
SK INDIKATOR MUTU PPI
HASIL AUDIT PPI
ICRA RENOVASI
DOKUMEN ICRA PROGRAM PPI
DOKUMEN POA HASIL ICRA
BUKTI EVALUASI HASIL KEGIATAN
BUKTI PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI
MOU PIHAK KETIGA
SOP DEKONTAMINASI PERALATAN PERAWATAN

SOP ETIKA BATUK BERSIN

SOP KEBERSIHAN TANGAN
SOP PELEPASAN APD
SOP PENEMPATAN PASIEN
SOP PENGELOLAAN LIMBAH
SOP PENGGUNAAN APD
SOP PENYUNTIKAN YAN AMAN
SOP PERLINDUNGAN PETUGAS TERHADAP INFEKSI
BUKTI PENERAPAN KWEWASPADAAN
SK KEWASPADAAN STANDAR
BUKTI MOU PIHAK KETIGA
DOKUMEN AUDIT RUANG KEBERSIHAN TANGAN
DOKUMEN EDUKASI KEBERSIHAN TANGAN
EVALUASI PENYEDIAAN KEBERSIHAN TANGAN
KAK IDENTIFIKASI KEJADIAN OUTBREAK INFEKSI
SOP IDENTIFIKASI OUTBREAK
SOP TRANSMISI AIRBORNE
SOP TRANSMISI DROPLET
SOP TRANSMISI KONTAK
DAFTAR TILIK TRANSMISI AIRBONE
DAFTAR TILIK TRANSMISI KONTAK
DAFTAR TILIK TRANSMISI DROPLET
IDENTIFIKASI PENYAKIT MENULAR
FOTO MONEV TRANSMISI AIRBONE
FOTO MONEV TRANSMISI KONTAK
FOTO MONEV TRANSMISI DROPLET
KAK IDENTIFIKASI OUTBREAK
SOP IDENTIFIKASI OUTBREAK
IDENTIFIKASI KEMUNGKINAN KEJADIAN OUTBREAK