BAB KRITERIA

1.1
1) 1.1.1
1.1.1.a
1.1.1.b
1.1.1.b
1.1.1.c
1.1.1.d
1.1.1.e
1.1.1.f
1.1.1.g

2) 1.1.2
1.1.2.a
1.1.2.b
1.1.2.b
1.1.2.c
1.1.2.d
1.1.2.d
1.1.2.d
1.1.2.d

1.2
1) 1.2.1
1.2.1.a
1.2.1.b
1.2.1.b
1.2.1.c
1.2.1.c
1.2.1.c

2) 1.2.2
1.2.2.a
1.2.2.b
1.2.2.b
1.2.2.b
1.2.2.c
1.2.2.c
1.2.2.c
1.2.2.c
3) 1.2.3
1.2.3.a
1.2.3.b
1.2.3.c
1.2.3.d

4) 1.2.4
1.2.4.a
1.2.4.a
1.2.4.a
1.2.4.a
1.2.4.a
1.2.4.b
1.2.4.b
1.2.4.c

5) 1.2.5.
1.2.5.a
1.2.5.a
1.2.5.b
1.2.5.c

1.3
1) 1.3.1
1.3.1.a
1.3.1.a
1.3.1.a
1.3.1.a
1.3.1.b
1.3.1.c
1.3.1.d
1.3.1.d
1.3.1.d

2) 1.3.2
1.3.2.a
1.3.2.b
1.3.2.c
1.3.2.c
1.3.2.c
1.3.2.d
1.3.2.d
 1.3.2.e
1.3.2.e

3) 1.3.3
1.3.3.a
1.3.3.b
1.3.3.c
1.3.3.c
1.3.3.c

4) 1.3.4
1.3.4.a
1.3.4.a
1.3.4.a
1.3.4.b
1.3.4.b

5) 1.3.5
1.3.5.a
1.3.5.a
1.3.5.b
1.3.5.b

6) 1.3.6
1.3.6.a
1.3.6.a
1.3.6.a
1.3.6.a
1.3.6.b
1.3.6.b
1.3.6.c
1.3.6.c
1.3.6.c

1.4
1) 1.4.1
1.4.1.a
1.4.1.a
1.4.1.b
1.4.1.c
1.4.1.d
1.4.1.e
1.4.1.e
2) 1.4.2
1.4.2.a
1.4.2.b
1.4.2.b
1.4.2.c
1.4.2.d

3) 1.4.3
1.4.3.a
1.4.3.b
1.4.3.b
1.4.3.c
1.4.3.d
1.4.3.d

4) 1.4.4
1.4.4.a
1.4.4.b
1.4.4.c
1.4.4.c
1.4.4.c
1.4.4.d
1.4.4.d

5) 1.4.5
1.4.5.a
1.4.5.b
1.4.5.b
1.4.5.c
1.4.5.c
1.4.5.d

6) 1.4.6
1.4.6.a
1.4.6.b
1.4.6.c
1.4.6.c

7) 1.4.7
1.4.7.a
1.4.7.b
1.4.7.b
1.4.7.c

8) 1.4.8
 1.4.8.a
1.4.8.b
1.4.8.c
1.4.8.c
1.5
1) 1.5.1
1.5.1.a
1.5.1.a
1.5.1.a
1.5.1.b

1.6
1) 1.6.1
1.6.1.a
1.6.1.b
1.6.1.b
1.6.1.b
1.6.1.b
1.6.1.b
1.6.1.b
1.6.1.b
1.6.1.c
1.6.1.c
1.6.1.c
1.6.1.c
1.6.1.d
1.6.1.e
1.6.1.e
1.6.1.f

2) 1.6.2
1.6.2.a
1.6.2.a
1.6.2.a
1.6.2.a
1.6.2.b
1.6.2.c

3) 1.6.3
1.6.3.a
1.6.3.b
1.6.3.b
1.6.3.b
1.6.3.b
1.6.3.c
 1.6.3.c
1.6.3.d
1.6.3.e
1.6.3.e
1.6.3.e
1.6.3.e
1.6.3.f

1.7
1) 1.7.1
1.7.1.a
1.7.1.b
1.7.1.b
1.7.1.c
1.7.1.c
1.7.1.c
1.7.1.c
1.7.1.d
1.7.1.d
1.7.1.e
1.7.1.e
1.7.1.e
1.7.1.f
1.7.1.g
1.7.1.g
1.7.1.h
1.7.1.h
 KETERANGAN

Regulasi / SK tentang Visi,Misi Tujuan dan Tata Nilai Puskemas

Regulasi tentang Jenis-jenis pelayanan
Hasil Identifikasi dan Penetapan Jenis Layanan
Renstra dan Bukti pertemuan penyusunan RENSTRA
RUK dan Hasil Analisis Kebutuhan dan Harapan Masyarakat
RPK Tahunan dan Bukti pertemuan penyusunan RPK
RPK Bulanan dan Hasil Capaian Kinerja Bulanan dan Bukti pertemuan penyusunan RPK
Revisi Renstra dan Bukti Penyusunan Revisi renstra

SK tentang Hak dan Kewajiban Pasien

SK tentang media Komunikasi dan Koordinasi
Bukti Sosialisasi Hak dan Kewajiban Pasien dan Jenis-jenis Pelayanan Puskesmas
Bukti Evaluasi Kepatuhan Petugas dalam implementasi Hak dan Kewajiban Pasien
SK tentang Umpan Balik Pengguna Layanan
Bukti Umpan Balik Pengguna Layanan
SOP Pengelolaan Umpan Balik Pengguna Layanan
SOP Pengukuran Kepuasan Pasien dan Bukti Pengukuran KP ( aplikasi INM )
SOP Penanganan Aduan / Keluhan Pengguna Layanan dan Bukti Penanganan Aduan

SK tentang penetapan Pj Program dan Koordinator Pelayanan

SK tentang penetapan kode Etik perilaku Pegawai Puskesmas
Hasil dan tindak lanjut Evaluasi Pelaksanaan Kode Etik Perilaku Pegawai
SK tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial
SOP tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial
Surat / Bukti Pendelegasian Wewenang Manajerial

Pedoman Tata Naskah Puskesmas

SK tentang penyelenggaraan KMP,UKM dan UKP
Pedoman / panduan tentang penyelenggaraan KMP,UKM dan UKP
KAK tentang penyelenggaraan KMP,UKM dan UKP
SOP tentang pengendalian Dokumen
SOP tentang Penataan Dokumen
SOP tentang Distribusi Dokumen
Bukti pengendalian dan Distribusi Dokumen : bukti penomoran dsb Dokumen Internal dan
Eksternal
SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan Pelayanan dan Jejaring Puskesmas
Daftar Identifikasi Jaringan Pelayanan dan Jejaring Puskesmas
Bukti Pelaksanaan / tindak lanjut Pembinaan Jaringan Pelayanan dan Jejaring PKM
Hasil Evaluasi Indikator Kinerja terkait Pembinaan Jaringan Pelayanan dan Jejaring
Puskesmas dan Bukti Hasil tindak lanjut

SK tentang Pengumpulan Data

SOP tentang Pengumpulan dan Penyimpanan Laporan
SOP tentang Analisa Data
SOP tentang Pelaporan dan Distribusi Informasi
Bukti pengumpulan dan penyimpanan laporan,Bukti Analisa Data,dan Bukti Pelaporan dan distribusi Informasi
Bukti Evaluasi Penyelenggaraan SIMPUS
Bukti Hasil Tindak Lanjut Penyelenggaraan SIMPUS
Bukti pencapaian Kinerja Puskesmas sesuai dengan SIMPUS

SK tentang Dilema Etik dalam Pelayanan

SOP tentang Pelaporan dan Penyelesaian Dilema Etik
Bukti Pelaporan Dilema Etik
Bukti Dukungan Kapus dan Pegawai terhadap Dilema Etik

Bukti Analisis Jabatan

Bukti Analisis Beban Kerja
Bukti Pelaksanaan Analisis ANJAB dan ABK
Bukti Pertemuan penyusunan Analisis ANJAB dan ABK
Dokumen Peta Jabatan,uraian jabatan dan Dokumen Kebutuhan Tenaga
Bukti Upaya Pemenuhan Tenaga
Surat Permohonan Kredensial
Surat Penugasan Klinis / Undangan pertemuan Kredensial
Bukti tindak lanjut terhadap hasil kredensial / Usulan kredensial

SK tentang Penetapan Uraian Tugas Pegawai

SK tentang Penetapan Indikator Penilaian Kinerja Pegawai
SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai
Hasil Penilaian Kinerja Pegawai
Bukti Tindak Lanjut Hasil Penilaian Kinerja Pegawai
SK tentang Penetapan Indikator Kepuasan Pegawai
SOP tentang Survei Kepuasan Pegawai
KAK Survei Kepuasan Pegawai
Jadwal Pelaksanaan Survei KP,Instrumen Survei KP,Bukti Pengumpulan Data dan Analisis Hasil
survei KP serta Bukti Upaya Perbaikan

Bukti Informasi Peluang Peningkatan Kompetensi Pegawai

RUK RPK Peningkatan Kompetensi Pegawai
SOP tentang Penerapan Hasil Peningkatan Kompetensi Pegawai
Bukti Pelaksanaan Kegiatan Pelaksanaan Peningkatan Kompetensi
Hasil Evaluasi Peningkatan Kompetensi

SK tentang Kelengkapan Isi Dokumen Kepegawaian

SOP tentang Pengumpulan Dokumen Kepegawaian
Bukti Dokumen Pegawai
Bukti Evaluasi tentang Kelengkapan Dokumen dan Pemutakhiran Data Pegawai
Bukti tindak lanjut Evaluasi Kelengkapan Dokumen dan Pemutakhiran Data Pegawai

KAK Orientasi Pegawai

Bukti Pelaksanaan Orientasi Pegawai
Bukti Evaluasi Orientasi Pegawai
Bukti Tindak Lanjut Orientasi Pegawai

SK tentang Penetapan Indikator Tim K3 ( kriteria 1.2.1. )

SK tentang Penetapan Program Tim K3 ( kriteria 1.1.1. )
Dokumen Pedoman K3
Bukti Evaluasi Program K3
RUK RPK Kegiatan Pemeriksaan Berkala Pegawai
Bukti Hasil Pemeriksaan Berkala Pegawai
RUK RPK Kegiatan Imunisasi Pegawai
Dokumen Analisis Tingkat Resiko Pelayanan
Bukti Pelaksanaan Imunisasi bagi Pegawai

SK tentang Penetapan Penanggungjawab MFK ( 1.2.1 )

SK tentang Penetapan Program MFK ( 1.1.1 )
Pengamatan Surveior terhadap pengaturan ruang yg aman ( Observasi )
Bukti Identifikasi terhadap area yang beresiko
Daftar Resiko
Bukti Evaluasi Pelaksanaan Program MFK
Bukti Hasil Tindak Lanjut Pelaksanaan Program MFK
SOP Identifikasi Pengunjung,Petugas dan Pekerja Alih Daya
SOP Inspeksi Fasilitas
Bukti Hasil Inspeksi Fasilitas
Bukti Simulasi Kode Darurat
Dokumen ICRA bangunan

Daftar Inventarisasi B3 dan Limbah B3

SOP Pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas
Bukti Pelaksanaan Program Manajemen B3 dan Limbah B3
Izin IPAL
Bukti Penanganan Awal Oleh Petugas dan Bukti Hasil Pelaporan dan hasil analisis Penanganan Limbah B3
Bukti Tindak Lanjut dari Hasil Pelaporan dan Analisis

Hasil Identifikasi Resiko Berencana di Puskesmas ( HVA )

Bukti Pelaksanaan Program Manajemen Kedaruratan dan Bencana
Bukti Pelaksanaan Simulasi Bencana
Bukti Hasil Evaluasi Tahunan
Bukti Pelaksanaan Debriefing setiap selesai Simulasi Bencana
Bukti Rencana Perbaikan Program Manajemen Kedaruratan dan Bencana sesuai Hasil Simulasi
Bukti Hasil Evaluasi Tahunan

Bukti Pelaksanaan Program Manajemen Pengamanan Kebakaran

Bukti Pelaksanaan dan Hasil Inspeksi/Pengujian
Bukti Pemeliharaan Alat Deteksi Dini Jalur Evakuasi serta fungsi alat pemadam api
Bukti pelaksanaan Simulasi Kebakaran Red Code
Bukti Evaluasi Tahunan terhadap Manajemen Pengaman Kebakaran
SK tentang Larangan Merokok

Bukti Kesesuaian Inventaris Alkes dengan ASPAK

Bukti Pemenuhan Kompetensi Staf dlm mengoperasikan Alat Kesehatan
SOP Pemeliharaan dan Kalibrasi Alat Kesehatan
Jadwal Kalibrasi Alkes, Bukti Pemeliharaan Alat dan Bukti Kalibrasi

Daftar Inventaris Utlitas

SOP Pelaksanaan Manajemen Sistem Utilitas dan Sistem Penunjang lainnya
Bukti Pelaksanaan Program Manajemen Utilitas
Pengamatan Utilitas ; Sumber Air,Listrik dan Gas Medik
Usulan Peningkatan Tenaga Kompetensi MFK Tenaga Puskesmas ( 1.3.3. )
Bukti Pelaksanaan Peningkatan Kompetensi MFK
Bukti Evaluasi Pelaksanaan Peningkatan Kompetensi MFK
Bukti Tindak Lanjut Perbaikan Pelaksanaan Peningkatan Kompetensi MFK

SK Penetapan Pengelolaan Keuangan

SK Pengelolaan Keuangan
SOP Pengelolaan Keuangan
Laporan Keuangan

SK Indikator Kinerja Puskesmas

SK tentang Pengawasan,Pengendalian, dan Penilaian Kinerja
SOP Pemantauan dan Evaluasi
SOP Supervisi
SOP Lokakarya Mini
SOP Audit Internal
SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen
Bukti Pelaksanaan P3
Evaluasi dan Tindak Lanjut P3 dan hasil kaji banding
Bukti Hasil Evaluasi
Bukti Tindak Lanjut P3
Bukti Hasil Kaji Banding dan Tindak Lanjut
Bukti Hasil Analisis terkait P3
Bukti Perbaikan Kinerja
Bukti Revisi Perencanaan ( Revisi RPK Bulanan )
Dokumen PKP

Jadwal Lokmin Bulanan Dan Tribulanan

Notulen Lokmin Bulanan dan Triwulanan
Undangan Lokmin Bulanan dan Triwulanan
Daftar Hadir Bulanan dan Triwulanan
Notulen Lokmin yang berisi Pembahasan Masalah,Hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
Bukti Tindak Lanjut Perbaikan Pelaksana Kegiatan ( Lokmin )

SK Tim Audit Internal serta Uraian Tugas dan Tanggungjawab terintegrasi dengan SK Puskesmas ( 1.2.1 )
KAK Audit Internal
Rencana Audit Internal
Bukti Pelaksanaan Audit Internal
Instrumen Audit Internal
Laporan Hasil Audit Internal
Bukti Umpan Balik Hasil Audit Internal
Bukti Pelaksanaan Tindak Lanjut dan Rekomendasi Hasil Audit Internal
Jadwal Pertemuan Tinjauan Manajemen
Undangan Pertemuan Tinjauan Manajemen
Notula Hasil Pertemuan Tinjauan Manajemen
Daftar Hadir Peserta Pertemuan Tinjauan Manajemen
Bukti Pelaksanaan Tindak Lanjut Rekomendasi Hasil Pertemuan Tinjauan Manajemen

SK Kepala Dinas Kesehatan tentang Organisasi Puskesmas

SK TPCB beserta Uraian Tugas
Jadwal Program Pembinaan TPCB
Hasil SA Puskesmas
Hasil Analisis SA
Surat Tugas TPCB
Dokumen Pelaporan Hasil Pembinaan TPCB
Bukti Penyampaian Laporan Hasil Pembinaan oleh TPCB
Bukti Umpan Balik Laporan Hasil Pembinaan oleh TPCB kpd Puskesmas
RUK Puskesmas
RPK Puskesmas
Bukti Hasil Pendampingan Penyusunan RUK,RPK Puskesmas ( Surat Tugas,Notula dan Dokumentasi, Daftar Hadir )
Bukti Pelaksanaan Tindak Lanjut Hasil Lokmin dan Pertemuan Tinjauan Manajemen Puskesmas Oleh TPCB
Bukti Verifikasi Evaluasi Kinerja Puskesmas
Bukti Umpan Balik Pemantauan dan Evaluasi Kinerja Puskesmas
Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil umpan balik hasil pembinaan
Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil umpan balik hasil evaluasi kinerja

Mengetahui,

Ketua BAB I
NAMA PETUGAS

NUR / JUMSIA 1
NUR / JUMSIA 2
FITRI
ANNISA
ANNISA
ANNISA
ANNISA
ANNISA

NUR / JUMSIA 3
NUR / JUMSIA 4
FITRI
FITRI
NUR / JUMSIA 5
WANA
WANA / AYU
WANA / AYU
WANA / AYU

NUR / JUMSIA 6
NUR / JUMSIA 7
YULIANA
NUR / JUMSIA 8
YULIANA/AYU
YULIANA

YULIANA
NUR / JUMSIA 9
MEGA
MEGA
YULIANA/AYU
YULIANA/AYU
YULIANA/AYU
YULIANA
 NUR / JUMSIA 10
dr.FANY
dr.FANY / FAIZAL
FITRI

NUR / JUMSIA 11
FITRI/AYU
FITRI/AYU
FITRI/AYU
FITRI
FITRI
FITRI
FITRI

NUR / JUMSIA 12
HAS/AYU
HAS
HAS

AGUSRIANI
AGUSRIANI
AGUSRIANI
AGUSRIANI
AGUSRIANI
AGUSRIANI
AGUSRIANI
AGUSRIANI
AGUSRIANI

NUR / JUMSIA 13
NUR / JUMSIA 14
FITRI/AYU
FITRI
FITRI
NUR / JUMSIA 15
AGUSRIANI/AYU
 AGUSRIANI
AGUSRIANI

AGUSRIANI
AGUSRIANI
AGUSRIANI
AGUSRIANI
AGUSRIANI

AGUSRIANI
AGUSRIANI/AYU
AGUSRIANI
AGUSRIANI
AGUSRIANI

AGUSRIANI
AGUSRIANI
AGUSRIANI
AGUSRIANI

NUR / JUMSIA 16
NUR / JUMSIA 17
HUSNUL H ULFAH
HUSNUL H ULFAH
HUSNUL H ULFAH
HUSNUL H ULFAH
HUSNUL H ULFAH
HUSNUL H ULFAH
HUSNUL H ULFAH

NUR / JUMSIA 18
NUR / JUMSIA 19
FAIZAL
FAIZAL
FAIZAL
FAIZAL
FAIZAL
 FAIZAL/AYU
FAIZAL/AYU
FAIZAL
FAIZAL
FAIZAL

SAHMAWATI
SAHMAWATI/AYU
SAHMAWATI
SAHMAWATI
SAHMAWATI
SAHMAWATI

FAIZAL
FAIZAL
FAIZAL
FAIZAL
FAIZAL
FAIZAL
FAIZAL

FAIZAL
FAIZAL
FAIZAL
FAIZAL
FAIZAL
NUR/JUMSIA 20

FAIZAL
FAIZAL
FAIZAL/AYU
FAIZAL

FAIZAL
FAIZAL
FAIZAL
FAIZAL
 FAIZAL/SOFYAN
FAIZAL/SOFYAN
FAIZAL/SOFYAN
FAIZAL/SOFYAN

NINI/LATIFA HELMY
NINI/LATIFA HELMY
NINI/LATIFA HELMY
NINI/LATIFA HELMY

NUR/JUMSIA 21
NUR/JUMSIA 22
AYU
AYU
AYU
AYU
AYU
FITRI/YULI
FITRI/YULI
FITRI/YULI
FITRI/YULI
FITRI/YULI
FITRI/YULI
FITRI/YULI
FITRI/YULI
FITRI/YULI

IIN/YULI
IIN/YULI
IIN/YULI
IIN/YULI
IIN/YULI
IIN/YULI

NUR/JUMSIA 23
MEGA
MEGA
MEGA
MEGA
MEGA
MEGA
MEGA
MEGA
MEGA
MEGA
MEGA
MEGA

HAS
HAS
HAS
HAS
HAS
HAS
HAS
HAS
HAS
HAS
HAS
HAS
HAS
HAS