FORMAT DPLH

(Sesuai Permen LHK No. P.102/MENLHK/KUM.1/12/2016 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen

Lingkungan Hidup Bagi Usaha Dan/Atau Kegiatan Yang Telah Memiliki Izin Usaha Dan/Atau
Kegiatan Tetapi Belum Memiliki Dokumen Lingkungan Hidup;)

A. Identitas Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan

1. Nama usaha dan/atau kegiatan *) :

2. Alamat usaha dan/atau kegiatan :

3. Nomor telepon :
4. Nomor faks :
5. Email :
6. Nama penanggung jawab usaha dan/atau :
kegiatan
7. Jabatan penanggung jawab usaha dan/atau :
kegiatan
8. Instansi yang membina usaha dan/atau :
kegiatan

B.Perizinan yang dimiliki

1. Izinusahadan/ataukegiatan :
2.

IzinPerlindungandanPengelolaanLingkungan
Hidup(PPLH) :
Muataninformasimeliputijenisizin,lembagapenerbitizin,
lingkupizin,masaberlakuizin,danpersyaratan yang tersuratdalamizin
(apabilaada).

C. Usaha dan/atauKegiatanyang TelahBerjalan

1. Namausahadan/ataukegiatan.
2. Lokasiusahadan/ataukegiatan.
(Lampirkanpetayangsesuaidengankaidahkartografidan/atauilustra
silokasidenganskala yang memadai).
3. Mulaiberoperasi: /_/(tanggal/bulan/tahun.
 4. Deskripsiusahadan/ataukegiatan.
a.

Kegiatanutamadankegiatanpendukung(fasilitasutamadanfas
ilitaspenunjang) yang
telahberjalanbesertaskalabesarankegiatannya;
b. Informasikegiatandankondisilingkungan di sekitar;dan
c. Kegiatan yang
menjadisumberdampakdanbesarandampaklingkungan yang
telahterjadi.
Catatan:
-Tuliskanukuranluasan, panjang, volume, kapasitas,
dan/ataubesaran lain yang
dapatdigunakanuntukmemberikangambarantentangskalabesara
nkegiatan
5. Uraianmengenaikomponenkegiatan yang
telahberjalandandampaklingkungan yang ditimbulkan.
Uraianusahadan/ataukegiatanyang
diketahuidapatmenimbulkandampakterhadaplingkungan.Selainitu
disampaikanpengelolaanataupemantauanlingkungan yang
telahdilaksanakanmelaluiSOP(StandardOperationProcedure) yang
dimilikiataumengacupada Baku MutuLingkunganyang
berlakudanizin PPLH yang dimiliki.
Bagiusahadan/ataukegiatan yang
belumpernahmelakukanpengelolaanataupemantauanlingkungana
gar mengacupada
SOP(StandardOperationProcedure)atauPraktikterbaik(best practice)
usahadan/ataukegiatansejenisyang
menjadidasarbagiupayapengelolaanlingkungandanupayapemanta
uanlingkungan.
DalamhalterdapatizinPPLH yang diperlukan,
makadalambagianini,
penangungjawabusahadan/ataukegiatanmenuliskandaftarjumlah
danjenisizinPPLHyangdiperlukan

D. UpayaPengelolaandanUpayaPemantauanLingkungan
Padabagianinidiuraikanmelaluitabel/matriks, yang
merangkummengenai:
1. Sumber, jenis,
danbesarandampaklingkunganusahadan/ataukegiatan:
 a. kegiatanyang menjadisumberdampak, yang
diisidenganinformasimengenaijeniskegiatanpenghasildampak;
b. jenisdampak, yang
diisidenganinformasitentangseluruhdampaklingkungan yang
timbuldarisumberdampak;dan
c. besarandampak,yangdiisidenganinformasibesaranparameter
dampak lingkunganyang terjadi,
besarandampaksedapatmungkindinyatakansecarakuantitatif.
2. UpayaPengelolaanLingkungan, memuat:
a. pengelolaanlingkunganhidup, yang diisidenganinformasimengenai
bentuk/jenispengelolaanlingkunganyang
telahdilakukan/diusulkanuntukmengelolasetiapdampaklingkung
an yang ditimbulkan;
b. lokasipengelolaanlingkunganhidup, yang
diisidenganinformasimengenai
lokasidimanapengelolaanlingkungandimaksuddilakukan
(dapatdilengkapidengannarasi yang menerangkanbahwa

lokasitersebutdisajikanlebihjelasdalampetapengelolaanlingkunga
npadalampiran DPLH);dan
c. periodepengelolaanlingkunganhidup, yang diisidenganinformasi

mengenaiwaktu/periodedilakukannyapengelolaanlingkunganhidu
p.
3. Upayapemantauanlingkungan, memuat:
a. pemantauanlingkunganhidup, yang
diisidenganinformasimengenai cara, metode,
dan/atauteknikuntukmelakukanpemantauan yang
telahdilakukan/diusulkanataskualitaslingkungan
hidupyang
menjadiindikatorkerberhasilanpengelolaanlingkunganhidup
(dapattermasuk di dalamnya: metode
pengumpulandananalisisdata
kualitaslingkunganhidup,dan lain sebagainya);
b. lokasipemantauanlingkunganhidup, yang
diisidenganinformasimengenai
lokasidimanapemantauanlingkungandimaksuddilakukan
(dapatdilengkapidengannarasi yang menerangkanbahwa

lokasitersebutdisajikanlebihjelasdalampetapemantauanlingkungan
padalampiran DPLH);dan
c. periodepemantauanlingkunganhidup, yang
diisidenganinformasimengenaiwaktu/periodedilakukannyabentuk
upayapemantauanlingkunganhidup.
4. Pihak/institusipengeloladanpemantauanlingkunganhidupyang akan:
a. melaksanakanpengelolaandanpemantauanlingkunganhidup;
b.
melakukanpengawasanataspelaksanaanpengelolaandanpemantau
anlingkunganhidup;
c.

menerimapelaporansecaraberkalaatashasilpelaksanaankomitmenp
engelolaandanpemantauanlingkunganhidupsesuaidenganlingkupt
ugasinstansi yang
bersangkutandanketentuanperaturanperundang-undangan.
Dalambagianini,penanggungjawabusahadan/ataukegiatandapatmelen
gkapidenganpeta, sketsa, ataugambardenganskala yang
memadaiterkaitdengan program
pengelolaandanpemantauanlingkunganhidup.Peta yang
disertakanharusmemenuhikaidah- kaidahkartografi.
5. SuratPernyataan.
Bagianiniberisipernyataan/komitmenpenangungjawabusahadan/atau
kegiatanuntukmelaksanakanDPLHyangditandatangani di
ataskertasbermaterai.
6.DaftarPustaka.
Padabagianiniutarakansumber data daninformasi yang
digunakandalampenyusunan DPLHbaikyangberupabuku,majalah,
makalah, tulisan, maupunlaporanhasil-hasilpenelitian. Bahan-
bahanpustakatersebutagar
ditulisdenganberpedomanpadatatacarapenulisanpustaka.
ContohTabel/MatriksUpayaPengelolaanLingkungandanUpayaPemantauanLingkungan

PIHAK/
DAMPAK LINGKUNGAN UPAYA PENGELOLAANLINGKUNGANHIDUP UPAYA PEMANTAUANLINGKUNGANHIDUP
INSTITUSI

PENGELOLAAN PEMANTAUAN
SUMBER JENIS BESARAN LOKASI PERIODE LOKASI PERIODE
LINGKUNGAN LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK PENGELOLAAN PENGELOLAAN PEMANTAUAN PEMANTAUAN
HIDUP HIDUP

(Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan
kegiatan dampaky ukuran bentuk/jenisp informasimen informasimeng informasimen informasimen informasimeng pihak/ informasi lain
yang ang yang engelolaanling genailokasidi enaiwaktu/per genaicara,met genailokasidi enaiwaktu/per institusiyang yangperludisa
meng- mungkin dapatme- kunganhidupy manapengelol iodedilakukan ode, manapemant iodedilakukan terkaitdengan mpaikanuntu
hasilkan terjadi) nyatakan ang aanlingkunga nyabentukupa dan/atautekn auanlingkung nyabentukupa pengelolaanlin kmenjelaskan
dampakt besaranda direncanakan ndimaksuddil yapengelolaanl ikuntukmelak andimaksudd yapemantauan gkunganhidup hal-hal yang
erhadapl mpak) untukmengelo akukan) ingkunganhid ukanpemanta ilakukan) lingkunganhid danpemantau dianggapperl
ing- lasetiapdampa up) uanataskualit up) anlingkungan u)
kungan) klingkunganya aslingkungan hidup)
ng hidupyang
ditimbulkan) menjadiindik
atorkerberhas
ilanpengelola
anlingkungan
hidup)
7. Lampiran.
FormulirDPLHjugadapatdilampirkandatadaninformasilainyang
dianggapperluataurelevan, antara lain:
a. izinusahadan/ataukegiatan;
b.buktiformalbahwalokasiusahadan/ataukegiatantelahsesuaidenganrenc
anatataruang
(kesesuaiantataruangditunjukkandenganadanyasuratdariBadanKoord
inasiPerencanaanTata RuangNasional (BKPTRN),atauinstansi lainyang
bertanggungjawab di bidangpenataanruang);
c. informasi detail lain mengenairencanakegiatan (jikadianggapperlu); d.
petayangsesuaidengankaidahkartografidan/atauilustrasilokasidenganskal
ayang memadaiyang
menggambarkanlokasipengelolaanlingkunganhidupdanlokasipemantauan
lingkungan
hidup; dan
e. data daninformasi lain yang dianggapperlu.