Pedoman Penyusunan

Dokumen Lingkungan Hidup

(Permen LH RI No. 16 th 2012)

! uokumen Llngkungan Pldup:
1. uokumen Amdal
2. lormullr ukL/ uL
3. SL

! uokumen Amdal dan formullr ukL-uL merupakan persyaraLan menga[ukan permohonana lzln
llngkungan.

! SL : keglaLan yang Lldak wa[lb Amdal dan aLau ukL/ uL.

! uokumen Amdal Lerdlrl aLas dokumen:
1. kerangka acuan.
2. Andal.
3. 8kL-8L.

! kerangka acuan memuaL,
1. endahuluan.
2. ellngkupan.
3. MeLode sLudl.
4. uafLar pusLaka.
3. Lamplran.

! Andal memuaL,
1. endahuluan.
2. ueskrlpsl rlncl rona llngkungan hldup awal.
3. raklraan dampak penLlng.
4. Lvaluasl secara hollsLlk Lerhadap dampak llngkungan.
3. uafLar pusLaka.
6. Lamplran.

! 8kL-8L memuaL:
1. endahuluan.
2. 8encana pengelolaan LP.
3. 8encana pemanLauan LP.
4. !umlah dan [enls lzln LP yang dlbuLuhkan.

! ermen LP. 8l. no.16 1h 2012, LenLang pedoman penyusunan uokumen Llngkungan Pldup,
LerhlLung mulal berlaku 6 ( enam ) bulan LerhlLung se[ak Langgal dlundangkan (3 CkLober 2012).
!adl : 8ulan Aprll 2013 dlberlakukan (uengan demlklan ermen LP 08 Lh 2006: Amdal dan
ermen 13 Lh 2010 ukL-uL dan SL dlcabuL.)

! Amdal: ka[lan mengenal dampak penLlng suaLu usaha dan aLau keglaLan yang dlrencanakan
pada LP yang dlperlukan bagl proses pengambllan kepuLusan LenLang penyelenggaraan usaha
dan aLau keglaLan.



! ukL-uL: engelolaan dan pemanLauan Lerhadap usaha dan aLau keglaLan yang Lldak
berdampak penLlng Lerhadap LP yang dlperlukan bagl proses pengambllan kepuLusan. 1enLang
penyelenggaraan usaha dan aLau keglaLan.

! SL: ersyaraLan kesanggupan darl penanggung [awab usaha dan aLau keglaLan unLuk
melakukan pengelolaan dan pemanLauan LP aLas dampak LP darl usaha dan aLau keglaLannya
dlluar usaha dan aLau keglaLan yang wa[lb Amdal aLau ukL-uL.

! Andal: 1elaahan secara cermaL dan mendalam LenLang dampak penLlng suaLu rencana usaha
dan aLau keglaLan.

! 8kL: upaya penanganan dampak Lerhadap LP yang dlLlmbulkan aklbaL darl rencana usaha dan
aLau keglaLan.

! 8L: upaya pemanLauan komponen LP yang Lerkena dampak aklbaL rencana usaha dan aLau
keglaLan.

! emrakarsa: seLlap orang aLau lnsLansl pemerlnLah yang berLanggung [awab aLas suaLu usaha
dan aLau keglaLan yang akan dllaksanakan.

! enyusunan dokumen Amdal:
keglaLan menuangkan ka[lan dampak llngkungan kedalam dokumen Amdal yang dllakukan oleh
pemrakarsa.

! enyusunan ukL-uL: keglaLan penglslan formullr ukL-uL yang dllakukan oleh pemrakarsa.

! enyusunan SL: keglaLan penglslan sppl yang dllakukan pemrakarsa.

















PEDOMAN PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN ( KA ).

I. PENDAHULUAN

1. 1u[uan dan Iungs| kA:
1u[uan:
" Merumuskan llngkup dan kedalaman sLudl Andal.
" Mengarahkan sLudl Andal agar ber[alan secara efekLlf dan eflslan sesual dengan blaya,
Lenaga dan wakLu yang Lersedla.
lungsl:
" Sebagal ru[ukan penLlng bagl pemrakarsa, penyusun dokumen Amdal, dan lnsLansl LP
serLa 1lm Leknls komlsl enlalal Amdal LenLang llngkup dan kedalaman sLudl Andal yang
akan dllakukan.
" Sebagal salah saLu bahan ru[ukan bagl penllal dokumen Andal unLuk mngevaluasl hasll
sLudl Andal.

2. Muatan Dokumen kA.
a) endahuluan:
LaLar belakang.
1u[uan rencana usaha dan aLau keglaLan serLa pelaksanaan sLudl Amdal.
b) LaLar belakang:
!usLlflkasl dllaksanakan rencana usaha dan aLau keglaLan ( pen[elasan perseLu[uan
prlnslp/ l[ln prlnslf ).
Alasan mengapa usaha/ keglaLan wa[lb memlllkl Amdal dan pendekaLan sLudl yang
dlgunakan (Lunggal, Lerpadu, aLau kawasan).
Alasan mengapa usaha keglaLan dlnllal oleh komlsl enllal Amdal (kA) usaL,
roplnsl, kabupaLen.
c) 1u[uan 8encana keglaLan berlsl:
uralan umum maupun rlncl Lu[uan.
!usLlflkasl manfaaL darl rencana keglaLan kepada masyarakaL seklLar dan
peranannya Lerhadap pembangunan naslonal dan daerah.
d) elaksanaan SLudl:
emrakarsa dan penanggung [awab rencana usaha/ keglaLan.
elaksanaan sLudl Amdal (Llm penyusun dok, Lenaga ahll dan aslsLen penyusun
dok.).
emrakarsa dan penanggung [awab: (nama dan alamaL legkap perusahaan, nama
dan alaamaL penanggung [awab.)
elaksanaan SLudl. Amdal (penyusun dllakukan sendlrl emrakarsa aLau memlnLa
banLuan kepada plhak laln/ Lergabung dalam lembaga penyedla [asa penyusun dok.
Amdal.)


1lm enyusun Amdal:
- keLua memlllkl serLlflkaL kompeLensl penyusunan Amdal k1A LereglsLrasl dl
kLP.
- AnggoLa: mlnlmal 2 (dua) orang memlllkl serLlflkaL kompeLensl penyusun Amdal
Lenaga ahll dengan uralan keahllannya sesual llngkup:
# SLudl Amdal.
# k1A: keLua 1lm enyusun Amdal.
# A1A: AnggoLa 1lm enyusun Amdal.
- AslsLen penyusunan Amdal ( Crang yang menglkuLl da lulus pelaLlhan
penyusunan Amdal dl Lk yang Lelah LereglsLrasl dl kLP.)
- keLua dan angglLa : Wa[lb.
AslsLen : lllhan.

II. PELINGKUPAN
! Muatan pe||ngkupan ber|s|:
A. Deskr|ps| rencana usaha] keg|atan:
- SLaLus sLudl Amdal (LerlnLegrasl, bersamaan aLau seLelah sLudl kelayakan Leknls/
ekonomls).
- kesesualan lokasl rencana usaha/ keglaLan dengan rencana LaLa ruang (peLa overlay)
- ueskrlpsl rencana usaha dengan fokus kepada komponen keglaLan yang berpoLensl
menyebabkan dampak llngkungan berdasarkan Lahap keglaLan Lermasuk alLernaLlfnya.
(dllengkapl peLa-peLa dan layouL dengan skala yang memadal.)
- Apakah seluruh dampak proyek sesual LaLa ruang aLau ada sebaglan yang Lldak sesual
(bukLl yang mendukung kesesualan LaLa ruang, wa[lb dllamplrkan) .
- 1ldak sesual LaLa ruang, kA wa[lb dlLolak.
ka[lan Amdal merupakan sLudl kelayakan darl aspek llngkungan hldup shlngga ada
kemungklnan rencana usaha keglaLan memlllh beberapa alLernaLlf (lokasl, penggunaan alaL-
alaL produksl, kapaslLas, speslflkasl Leknls, sarana usaha, LaLa leLak bangunan, wakLu, durasl
operasl, dan aLau benLuk alLernaLlf lalnnya).
Iungs| dan manfaat ka[|an a|ternat|f da|am Amda|:
1) MemasLlkan bahwa perLlmbangan llngkungan Lelah LerlnLegrasl dalam proses
pemlllhan alLernaLlf selaln fakLor ekonomls dan Leknls.
2) MemasLlkan bahwa pemrakarsa dan pengambll kepuLusan Lelah
memperLlmbangkan dan menerapkan prlnslf-prlnslf pencegahan pencemaran
(polluLlon prevenLlon) dan aLau kerusakan LP dalam rangka pengelolaan
llngkungan.
3) Memberl peluang kepada pemangku kepenLlngan yang Lldak LerllbaL secara penuh
dan proses pengambllan kepuLusan unLuk mengevaluasl berbagal aspek rencana
usaha/ keglaLan dan bagalmana proses suaLu kepuLusan yang akhlrnya dlseLu[ul.
4) Memberlkan kerangka ker[a unLuk pengambllan kepuLusan yang Lransparan dan
berdasarkan kepada perLlmbangan llmlah.





" !lka LerdapaL alLernaLlf, maka dokumen kA LersebuL [uga berlsl pen[elasan kerangka
ker[a proses pemlllhan alLernaLlf LersebuL yang mencakup:
a) en[elasan dasar pemlklran dan penenLuan fakLor-fakLor yang
dlperLlmbangkan dalam mengka[l alLernaLlf.
b) en[elasan prosedur yang akan dlgunakan unLuk melakukan pemlllhan
Lerhadap alLernaLlf.
c) en[elasan alLernaLlf -alLernaLlf yang Lelah dlplllh yang akan dlka[l leblh
lan[uL dalam Andal.
d) enenLuan pusLaka-pusLaka yang akan aLau sudah dlgunakan sebagal
sumber lnformasl dan pemlllhan alLernaLlf.

8. Deskr|ps| kona L|ngkungan n|dup Awa| (Lnv|ronmenta| Sett|ng)
ueskrlpsl umum rona LP awal berlsl uralan mengenal rona LP secara umum dl lokasl
rencana usaha/ keglaLan mencakup:
1. komponen llgkungan Lerkena dampak (komponen/feaLures llngkungan yang ada dl
seklLar lokasl rencana usaha/ keglaLan serLa kondlsl llngkungannya). ?ang pada
dasarnya pallng sedlklL memuaL:
a. komponen geo-flslk-klmla (sumber daya geologl, Lanah, alr permukaan, alr
bawah Lanah, udara, keblslngan, dll.)
b. komponen blologl: vegeLasl/ flora, fauna, Llpe ekoslsLem, keberadaan spesles
langka dan aLau endemlk serLa hablLaLnya, dll.
c. komponen sosekbud (LlngkaL pendapaLan, demografl, maLa pencaharlan,
budaya, budaya seLempaL, slLus arkeologl, slLus budaya, dsb. )
d. komponen kesehaLan masyarakaL (perubahan LlngkaL kesehaLan masyarakaL.)
2. usaha dan aLau keglaLan yang ada dlseklLar lokasl rencana usaha dan aLau keglaLan
yang dlusulkan beserLa dampak yang dlLlmbulkannya Lerhadap LP. 1u[uan
pen[elasan lnl adalah memberlkan gambaran uLuh LenLang keglaLan-keglaLan laln
(yang sudah ada dlseklLar lokasl rencana usaha yang memanfaaLkan SuA dan
mempengaruhl llngkungan seLempaL.)
a. ueskrlpsl rona LP harus menguralkan daLa dan lnformasl yang LerkalL aLau
relevan dengan dampak yang mungkln Ler[adl. ueskrlpsl lnl dldasarkan daLa dan
lnformasl prlmer dan aLau sekunder yang berslfaL akLual dan menggunakan
sumber daLa lnformasl yang valld unLuk daLa sekunder yang resml dan aLau
kredlbel unLuk men[amln valldlLas daLa lnformasl serLa dldukung oleh hasll
observasl lapangan.
b. ualam hal LerdapaL beberapa alLernaLlf lokasl, maka uralan rona llngkungan
hldup harus dllakukan unLuk maslng-maslng alLernaLlf lokasl.

C. nas|| e||batan Masyarakat
" ellbaLan masyarakaL baglan darl proses pellngkupan.
" ellbaLan masyarakaL dllakukan melalul pengumuman konsulLasl publlk.
" enyusun Amdal menguralkan lnformasl hasll proses/ pellbaLan masyarakaL dan saran/
pendapaL/ Langgapan yang dlLerlma harus dlolah sebelum dlgunakan sebagal lnpuL
proses pellngkupan.
" Pal kuncl (key polnLs) yang harus [adl perhaLlan bagl pengambll kepuLusan darl hasll
pellbaLan masyarakaL:
1) lnformasl deskrlpLlf LenLang llngkungan seklLar (mls: ada pabrlk/ keglaLan
yang membuang llmbah ke sungal, ada huLan dll.)
2) nllal-nllal lokal LerkalL dengan rencana usaha/ keglaLan yang dlusulkan.
3) keblasaan adaL seLempaL LerkalL dengan rencana usaha/ keglaLan yang
dlusulkan.


4) Asplrasl masyarakaL LerkalL dengan rencana usaha/ keglaLan yang
dlusulkan.

(a.l: [angan sampal kekurangan alr, Lldak senang adanya Lenaga ker[a darl luar) dan harapan
LenLang perbalkan llngkungan/ kese[ahLeraan aklbaL adanya rencana keglaLan/ usaha (mlnLa
dlsedlakan alr berslh, mlnLa pemuda seLempaL dlperker[akan.)

D. Dampak ent|ng n|potet|k
roses unLuk menghasllkan dampak penLlng hlpoLeLlk dllakukan dengan menggunakan
meLode-meLode llmlah yang berlaku secara naslonal dan aLau lnLernaslonal. rosesnya
sebagal berlkuL,
1) ulawall ldenLlflkasl dampak poLenslal (menduga semua dampak yang berpoLensl)
berupa dampak-dampak yang mungkln Llmbul aLas adanya rencana usaha dan aLau
keglaLan yang dlusulkan.
2) Lvaluasl dampak poLenslal (esenslnya memlsahkan dampak-dampak yang perlu ka[lan
mendalam unLuk membuLlkan dugaan (hlpoLesa) dampak (darl dampak yang Lldak lagl
perlu dlka[l): salah saLu krlLerla penaplsan unLuk menenLukan apakah suaLu dampak
poLenslal dapaL men[adl dampak hlpoLeLlk (uP) adalah dengan mengu[l apakah plhak
pemrakarsa Lelah berencana unLuk mengelola dampak dengan cara-cara yang mengacu
pada SC LerLenLu, panduan Leknls LerLenLu yang dlLerblLkan pemerlnLah dan aLau
sLandar lnLernaslonal LersebuL.
$ enyusun Amdal dlharapkan menyampalkan keluaran berupa uralan proses
evolusl dampak poLenslal men[adl uP.

L. 8A1AS WILAAn S1UDI & 8A1AS WAk1U kAIIAN
! 8aLas wllayah sLudl merupakan baLas Lerluar darl hasll Lumpang susun (overlay darl
baLas wllayah proyek, ekologls, dan admlnlsLraLlf seLelah memperLlmbangkan kendala
Leknls yang dlhadapl.
! 8aLas wllayah sLudl dlbagl men[adl 4 (empaL) unsur yang berhubungan dengan dampak
llngkungan suaLu rencana keglaLan yalLu:
1) 8aLas proyek (komponen rencana keglaLan)
2) 8aLas ekologls (sebaran dampak)
3) 8aLas soslal (lnLeraksl soslal)
4) 8aLas admlnlsLraLlf (admlnlsLrasl Lerkecll: uesa, , kelurahan, kecamaLan,
kabupaLen.)
! ualam proses pellngkupan, harus dlldenLlflkasl secara [elas pula baLas wakLu ka[lan
yang akan dlgunakan dalam melakukan praklraan dan evaluasl dampak dalam ka[lan
Amdal. SeLlap dampak penLlng hlpoLeLlk yang dlka[l memlllkl baLas wakLu ka[lan
Lersendlrl. emaLauan baLas wakLu ka[lan lnl selan[uLnya dlgunakan sebagal dsar unLuk
melakukan pemanLauan perubahan rona llngkungan Lanpa adanya rencana usaha dan
aLau keglaLan aLau dengan adanya rencana usaha dan aLau keglaLan.







CCn1CP 1A8LL 8lnCkASAn 8CSLS LLlnCkuAn
no.
ueskrlpsl
8encana
keglaLan yang
8erpoLensl
Menlmbulkan
uampak
Llngkungan
engelolaan
Llngkungan
yang Sudah
ulrencanakan
Se[ak Awal
Sebagal 8aglan
darl 8encana
keglaLan
komponen
Llngkungan
1erkena
uampak
ellngkupan
Wllayah
SLudl
8aLas
WakLu
ka[lan
(Sampalkan
pula
!usLlflkasl
penenLuan
nya)
uampak
oLenslal
Lvaluasl
dampak
poLenslal
uampak
enLlng
PlpoLeLlk
(uP)
1ahap prakonstruks|
1. embebasan
lahan
a. uu no.2/2012
b. eraLuran laln
LerkalL
mekanlsme
pembebasan
lahan.
c. (SLandar
Cperaslonal
al. rosedur)
SCS 1 x?Z
nomor............
LenLang LaLa
cara
pembebasan
lahan.
SLaLus
kepemlll-
kan lahan
oleh
masyarakaL
keresa-
han
masyara-
kaL.
1erdapaL
peluang
yang
cukup
besar
akan
Ler[adlnya
keresah-
an
masyara-
kaL yang
dlaklbaL-
kan oleh
keglaLan
pembeba-
san lahan
keLldak-
puasan
masya-
rakaL
pemlllk
lahan
yang
dlbebas-
kan,
mengenal
ganLl rugl
adalah
beberapa
fakLor
penyebab
yang
dapaL
menlmbul
-kan
dampak
lnl.
namun
demlklan
mengl-
ngaL
dampak
karakLerls
-Llk
hukum
ulslmpulk
an
men[adl
(uP).
a. uesa A.
b. uesa 8.
c. Secara
rlncl
dapaL
dlllhaL
pada
peLa
...........
3 bulan
menglngaL
dlharapkan
durasl
pembebasa
n lahan
berlangsun
g dalam
wakLu 3
bulan.


adaL yang
speslflk,
maka
dlanggap
perlu
unLuk
melaku-
kan ka[lan
leblh
dalam
mengenal
dampak
lnl.
1ahap konsLruksl
1 Moblllsasl alaL
dan bahan.
1ldak ada. kuallLas
udara
amblenL,
parameLer
debu.
enuruna
n kuallLas
udara
amblenL
unLuk
parameLe
r debu.
keglaLan
lnl
berlang-
sung
secara
semenLa-
ra pada
Lahap
konsLruk-
sl sa[a,
[arak
permuk-
lman
LerdekaL
dengan
ruLe
moblllsasl
adalah
seklLar
2km.
erhlLu-
ngan
radlus
sebaran
debu darl
kendara-
an yang
bergerak
pada ruLe
moblllsasl
adalah
seklLar
30m.
ulslmpulk
an 1luAk
men[adl
uP,
namun
dampak
lnl LeLap
dlkelola
dengan
cara:
a. Menggu
-nakan
kendara
-an
yang
dlleng-
kapl
penu-
Lup ban
sehlng-
ga
dapaL
menge-
llmlnlr
debu
yang
Llmbul.
b. Melaku
kan
pembaL
asan
kece-
paLan
aLas
kenda-
raan
yang
dlgu-
nakan
unLuk
mobl-
llsasl.
a. 8aLas
ekologls
unLuk
debu
darl
mobllls
asl
adalah
sepan[a
ng [alan
angkuL
yang
berdeka
Lan
dengan
permuk
lman.
b. Secara
rlncl
dapaL
dlllhaL
pada
peLa......
1 harl
dengan
asumsl
bahwa
dalam
masa
moblllsasl
selama 3
bulan, rlLasl
moblllsasl
dlanggap
sama
sehlngga
besaran
yang perlu
dlkelola
dan
dlpanLau
adalah
secara
harlan sa[a.



III. METODE STUDI
Metode stud| ber|s| tentang pen[e|asan dan |nformas| mengena|:
a. MeLode pengumpulan dan anallsls daLa. 8erlsl meLode pengumpulan daLa prlmer dan
sekunder yang sah serLa dapaL dlpercaya (rellable) unLuk dlgunakan dalam penyusunan rona
llngkungan hldup awal dan sebagal masukan dalam melakukan praklraan besaran dan slfaL
penLlng dengan daLa yang dlkumpulkan relevan dan represenLaLlf dengan dampak penLlng
hlpoLeLlk yang akan dl anallsls dan praklraan dampak yalLu:
" CanLumkan secara [elas meLode yang dlgunakan dalam proses pengumpulan daLa
berlkuL dengan peralaLan, lnsLrumen, dan LlngkaL keLellLlan alaL yang dlgunakan dalam
pengumpulan daLa (sLandar naslonal, lnLernaslonal).
" uralkan meLode yang dlgunakan unLuk menganallsls daLa hasll pengukuran, CanLumkan
!enls eralaLan, lnsLrumen dan rumus yang dlgunakan dalam proses anallsls daLa.).
khusus anallsls Lab, gunakan Lab yang LerakredlLasl/ LerreglsLrasl.
b. MeLoda praklraan dampak penLlng yang akan dlgunakan. MeLode unLuk lnl dlgunakan dalam
Andal, yang men[elaskan meLoda praklraan dampak penLlng yang dlgunakan unLuk
mempraklrakan besaran dan slfaL penLlng dampak dalam sLudl Andal unLuk maslng-maslng
dampak penLlng hlpoLeLlk Lermasuk rumus-rumus dan asumsl argumenLasl/ alasan pemlllhan
meLode LersebuL.
c. MeLode evaluasl secara hollsLlk Lerhadap dampak llngkungan.
MeLode unLuk lnl dllakukan menenLukan kelayakan LP. 8aglan lnl menguralkan meLode-
meLode yang lazlm dlgunakan dalam sLudl Andal unLuk mengevaluasl keLerkalLan dan
lnLeraksl dampak llngkungan yang dlpraklrakan Llmbul (seluruh dampak penLlng hlpoLeLlk)
secara keseluruhan dalam rangka penenLuan kearah LerlsLlk dampak rencana usaha/ keglaLan
secara LoLal Lerhadal LP.

IV. DAFTAR PUSTAKA

enyusun menguralkan : usLaka aLau llLeraLur yang dlgunakan unLuk keperluan penyusunan
dokumen kA.

V. LAMPIRAN

enyusun dok. Amdal melamplrkan lnformasl Lambahan yang LerkalL dengan:
a. 8ukLl formal yang menyaLakan bahwa [enls usaha keglaLan LersebuL secarra prlnslf dapaL
dllakukan.
b. Copy serLlflkaL kompeLensl penyusun Amdal.
c. Copy Landa reglsLrasl lembaga penyedla !asa penyusun (L!) Amdal unLuk dok Amdal yang
dlsusun oleh L! aLau Landa reglsLraslpenyusun perorangan, unLuk dok Amdal yang dlsusun
oleh 1lm penyusun perorangan.
d. kepuLusan pembenLukan 1lm pelaksana SLudl Amdal, unLuk dokumen Amdal yang dlsusun
oleh 1lm penyusun perorangan.
e. 8lodaLa slngkaL personll penyusun Amdal.
f. SuraL pernyaLaan bahwa personll LersebuL benar-benar melakukan penyusunan dan
dlLandaLanganl dlaLas maLeral.
g. lnformasl deLall laln mengenal rencana keglaLan.
h. 8ukLl formal bahwa rencana lokasl usaha/ keglaLan Lelah sesual LaLa ruan.
l. uaLa-daLa lnformasl mengenal rona LP (1abel, daLa, graflk, foLo rona LP).
[. 8lodaLa pengumuman sLudl Amdal.


k. 8uLlr-buLlr penLlng hasll pellbaLan masyarakaL anLara laln berupa:
1) Pasll konsulLasl
2) ulskusl dengan plhak LerkalL, pengolahan daLa hasll konsulLasl publlk.
3) uaLa dan lnformasl yang dlanggap perlu.

























PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN ANDAL
Anda|:
1elaahan secara cermaL dan mendalam LenLang dampak penLlng suaLu rencana usaha dan aLau
keglaLan.
1u[uan dan Iungs| Anda|
Andal dlsusun dengan Lu[uan unLuk menyampalkan Lelaahan secara cermaL dan mendalam
LenLang dampak penLlng suaLu rencana usaha/ keglaLan. Pasll ka[lan dalam Andal berfungsl
unLuk memberlkan perLlmbangan guna pengambllan kepuLusan kelayakan aLau keLldaklayakan
darl rencan usaha/ keglaLan yang dlusulkan.
Muatan dokumen ANDAL ;
I. endahu|uan:
a. 8lngkasan deskrlpsl rencana usaha/ keglaLan (fokus berpoLensl menlmbulkan dampak
llngkungan).
b. 8lngkasan dampak penLlng hlpoLeLlk yang dlLelaah/ dlka[l.
c. 8aLas wllayah sLudl dan baLas wakLu ka[lan (dalam benLuk peLa).
a, b, c berdasarkan hasll pellngkupan dalam kA (Lermasuk blla ada alLernaLlf-alLernaLlf).
II. Deskr|ps| k|nc| kona Ln Awa|.
ueskrlpsl 8ona LP lnl mencakup:
a. komponen llngkungan Lerkena dampak penLlng dl lokasl dan dlseklLar lokasl yang memuaL:
- komponen geo-flslk-klmla (s.d geologl, Lanah alr permukaan, alr bawah Lanah,
keblslngan dan laln - laln).
- komponen blologl: vegeLasl/ flora, fauna, Llpe ekoslsLem, spesles langka / endemlk dll.
- komponen sosekbud (fk endapaLan, demografl, maLa pencaharlan, budaya seLempaL,
slLus arkeologl, slLus budaya).
- komponen kesehaLan masyarakaL ( perubahan LlngkaL kesehaLan masyarakaL).
b. usaha/ keglaLan yang ada dlseklLar lokasl: yang menggambarkan keglaLan-keglaLan laln
yang sudah ada yang memanfaaLkan SuA dan mempengaruhl llngkungan seLempaL. uaLa
rlncl dapaL dlsampalkan dalam lamplran.
c. ulLampllkan dalam benLuk peLa, dlagram, foLo, gambar, graflk.

lll. raklraan uampak enLlng:
% enyusun dokumen menguralkan hasll praklraan secara cermaL mengenal besaran dan slfaL
penLlng dampak unLuk seLlap dampak penLlng hlpoLeLlk yang dlka[l dengan meLode yang
LercanLum dalam kA.
% ualam menguralkan praklraan dampak penLlng, hendaknya memperhaLlkan hal-hal sebagal
berlkuL:
a. enggunaan daLa Llme-serles yang menun[ukan perubahan kuallLas darl wakLu -
kewakLu.
b. raklraan dampak mengenal besaran dampak penLlng darl berbagal aspek
(SCSLk8uukLS) pada Lahap pra s/d pasca oprasl.
c. Anallsls perbedaan anLara kondlsl kuallLas LP dengan dan Lanpa adanya usaha/
keglaLan.
d. 1elaahan perlu dlperhaLlkan dampak langsung/ Lldak langsung (allran dampak : 1.
Menlmbulkan dampak penLlng langsung pada komponen sosekbud dan kesMas. 2.
Menlmbulkan dampak penLlng pada geoflslka klmla-blologl. 3. Menlmbulkan dampak


penLlng langsung pada SCSLk8uu-kLSMAS dan dampak lan[uLan berLuruL-LuruL pada
komponen geo-flslk-klmla dan blologl).

% Menlmbulkan dampak penLlng langsung pada komponen geoflslk, klmla - blologl,
kemudlan menlmbulkan rangkalan dampak lan[uLan berLuruL-LuruL Lerhadap komponen
blologl, soslal, ekonoml, budaya dan kesmas.

% uampak penLlng berlangsung sallng beranLal Lerhadap komponen sosekbud, kesmas, dan
geoflslk-klmla, blologl unLuk sendlrl.

% uampak penLlng menlmbulkan dampak ballk pada rencana/ usaha/ keglaLan.
e. ualam hal rencana usaha/ keglaLan maslh berada pada Lahap pemullhan alLernaLlf,
komponen rencana usaha mls alLernaLlf lokasl, maka Lelaahan LersebuL, maka
Lelaahan LersebuL dllakukan unLuk maslng-maslng alLernaLlf.
f. roses anallsls praklraan dampak penrlng dllakukan dengan meLode - meLode llmlah
(maLemaLls LeruLama yang dapaL dlkuanLlflkaslkan).

IV. Lva|uas| secara ho||st|k terhadap ||ngkungan.
enyusun uok. Amdal menguralkan hasll evaluasl/ Lelaahan dan lnLeraksl seluruh dampak
penLlng hlpoLeLlk (uP) dalam rangka penenLuan karakLerlsLlk dampak rencana usaha/ keglaLan
secara LoLal Lerhadap llngkungan hldup dengan meLode llmlah.
uarl hasll Lelaahan LersebuL, penyusun uok. Amdal dapaL merumuskan arahan pengelolaan
dan pemanLauan LP yang men[adl dasar bagl penyusunan 8kL/ 8L yang leblh deLall dan
operaslonal.
Arahan pengelolaan dllakukan Lerhadap komponen keglaLan yang menlmbulkan dampak
(pallng banyak memberlkan dampak Lurunan, dampak berslfaL sLraLegls). Arahan pemanLauan
dllakukan Lerhadap komponen llngkungan yang relevan unLuk dlgunakan sebagal lndlkaLor
unLuk mengevaluasl penaLaan (compllance, kecendrungan (Lrendllne) dan LlngkaL krlLls (crlLlcal
level) darl suaLu pengelolaan LP).
8erdsarkan lnformasl dlaLas (hasll Lelaahan keLerkalLan dan lnLeraksl dampak llngkungan /
dampak penLlng hlpoLeLlk, alLernaLlf Lerbalk, arahan pengelolaan dan pemanLauan penyusun
Amdal dapaL menlmpulkan/ memberlkan kelayakan LP aLas rencana usaha/ keglaLan yang
dlka[l).
uengan memperLlmbangkan krlLerla kelayakan anaLara laln:
a. 8encana LaLa ruang.
b. kebl[akan dl bldang LP serLa SuA yang dlaLur.
c. kepenLlngan perLahanan keamanan.
d. raklraan secara cermaL mengenal besaran dan slfaL penLlng dampak darl aspek blogas
flslk klmla, sosekbud, LaLa ruang , kesmas pada Lahap prakonsLruksl, konsLruksl,
operasl, dan pasca oprasl.
e. Pasll evaluasl secara hollsLlk sehlngga dlkeLahul perLlmbangan dampak penLlng yang
berslfaL poslLlf dengan yang negaLlf.
f. kemanfaaLan aLau plhak LerkalL yang berLanggung [awab dalam menanggulangl
dampak penLlng negaLlf yang dlLlmbulkan darl usaha dengan pendekaLan Leknologl,
soslal dan kelembagaan.
g. 8encana usaha/ keglaLan yang Lldak mengganggu nllal-nllal soslal/ pandangan
masyarakaL (emle vlew).
h. 8encana usaha/ keglaLan Lldak akan mempengaruhl mengganggu enLlLas ekologls yang
merupakan:
1. LnLlLas/ spesles kuncl (key specles).


2. Memlllkl nllal penLlng secara ekologls (ecologlcal lmporLance).
3. Memlllkl nllal ekonomls secara ekonoml (economlc lmporLurnal).
4. Memlllkl nllal penLlng secara llmlah (sclenLlflk lmporLance).
l. 8encana usaha/ keglaLan Lldak menlmbulkan ganguan Lerhadap usaha/ keglaLan yang
Lelah berada dlseklLarnya.
[. 1ldak dllamparl daya dukung/ daya Lampung LP.

kes|mpu|annya:
"#$%&%'%( )* &%(+ ,-./%-'%( 0$#1 2#(&.3.( 40'5 67,%$ %'%( ,-8#$%%19 ,-(-$%- 0$#1
"07-3- :#(-$%- 67,%$5 *%3-$ 8#$%%1%( 3#$%(;.8(&% 7#(;%,- <%1%( 7%3.'%( <%+- =.2%8-
.(8.' 7#7.8.3'%( '#$%&%'%(

CCN1Cn 1A8LL kINGkASAN ML1CDI S1UDI
n
o.
uph
MeLode raklraan
uampak
uaLa dan
lnformasl yang
8elevan dan
ulbuLuhkan
MeLode engumpulan
uaLa unLuk raklraan
MeLode Anallsls
uaLa unLuk
raklraan
MeLode
Lvaluasl
(1ldak
erlndlvldu
uampak
Melalnkan
Secara
keseluruha
n)
1 enlngkaLan
alr larlan
permukaan
darl keglaLan
pembukaan
lahan.
C = CAl
"C = (Cp - Ch) x l x A
a. Curah
hu[an.
b. !umlah
harl hu[an.
c. koeflslen
alr larlan
per [enls
bukaan
lahan
(unLuk
area
Lerbangun
dan area
non
Lerbangun)
.
d. Luas
maslng-
maslng
[enls
LaLaguna
lahan.
a. 1hornwalLhe .
b. uaLa sekunder darl
8MC.
c. uaLa sekunder darl
buku Chay Asdak.
d. Lokasl LlLlk-LlLlk
pengumpulan daLa
adalah:
1) uesa u
2) uesa v
3) uesa W
1lga desa lnl dlplllh
karena lokaslnya
berada dl elevasl
yang leblh rendah
darl Lapak keglaLan,
sehlngga ada
kemungklnan besar
ada alr larlan akan
mengallr ke desa
LersebuL.
e. Lokasl LlLlk
pengumpulan daLa
dlgambarkan pada
peLa sampllng (llhaL
peLa pada lamplra..)
a. SohyeL
b. rofesslonal
[udgemenL
oleh pakar
hldrologl ur.
!oko 1lngklr.
c. Pasll
perhlLungan
dlLransfer
dalam
benLuk
geospaslal
mengguna-
kan A8CClS.
Mengguna
kan
meLode
bagan allr.

keLerangan
:
MeLode lnl
dlgunakan
unLuk
menelaah
hubungan
hollsLlk
anLar
seluruh
dampak.


2 1erbenLuk-
nya Medan
MagneL dan
LlsLrlk
Menggunakan meLode
analogl Lerhadap
Llmbulnya medan
magneL dan medan
llsLrlk darl keglaLan
serupa dan
membandlngkannya
dengan sLandar WPC
dan Snl unLuk ambang
baLas medan magneL
dan medan llsLrlk.

(caLaLan: keglaLan
yang dl[adlkan acuan
adalah: pembangunan
dan pengopraslannya
Su11 173 kv darl kab
x ke koLa ?, Lelah
dlseLu[ul berdasarkan
SkkL nomor ... Lahun
200x oleh Cubernur
rovlnsl ?. CaLaLan:
8ona unLuk keglaLan
yang dlusulkan,
sehlngga dapaL
dlgunakan sebagal
analogl. )
a. Medan
magneL yang
dlhasllkan
operaslonal
Su11.
b. Medan
LlsLrlk yang
dlhasllkan
operaslonal
Su11
a. uaLa medan magneL
dan medan llsLrlk
alaml akan
menggunakan daLa
sekunder darl buku-
buku medan llsLrlk
dan magneL darl
Su11, karya rof
Cundala uLra eLlr,
9163)
b. uaLa Sekunder hasll
pemaLauan berkala
operaslonal Su11
dlanaloglkan.
ullakukan
dengan
membandlng-
kan daLa medan
magneL dan
llsLrlk
operaslonal
Su11 dengan
WPC dan Snl
unLuk ambang
baLas medan
magneL dan
llsLrlk.


CCN1Cn 1A8LL kINGkASAN ANALISIS DAMAk
no. uph.
8ona Llngkungan
Pldup Awal
Pasll raklraan uampak

(CaLaLan:
1erdapaL dua opsl melakukan praklraan:
1. Ada opsl dlmana praklraan hanya
membandlngkan perubahan kondlsl
rona dengan adanya keglaLan dan
Lanpa adanya keglaLan. ada opsl lnl,
perubahan rona secara alamlah Lldak
dlperhlLungkan.
2. Cpsl laln adalah membandlngkan
kondlsl Lanap keglaLan dengan adanya
keglaLan, namun [uga
memperhlLungkan perubahan rona
secara alamlah, shlngga unLuk opsl lnl
wa[lb ada pula anallsls/ perhlLungan
perubahan rona secara alamlah.)
Pasll Lvaluasl uampak
1ahap konsLruksl


1 enlngkaLan
alr larlan
permukaan
darl keglaLan
pembukaan
lahan.
C= 0,2 (PuLan Lropls)
l = 200 mm/ Lahun
A= 10.000 ha (huLan
Lropls).

Maka C alr larlan awal
= 0,4 m
3
/ Lahun
8esarnya dampak:

uengan perubahan rona men[adl kebun
sawlL maka dlperklrakan C' mwn[adl
0,43m
3
/ Lahun.

Sehlngga Ler[adl penlngkaLan "C=
0,03m
3
/ Lahun.

SlfaL penLlng dampak:

1ldak penLlng karena besarannya hanya
nalk 10 darl nllal C alamlah.
uP 1 dan uP 2 berLemu
pada ruang wakLu yang
sama, karena keglaLan
menyebabkan uP 1 dan uP
2 dllakukan secara
bersamaan, sehlngga ada
kemungklnan bahwa
perubahan benLang alam
(khsusnya LerbenLuknya
cekungan), akan berlnLeraksl
dengan penlngkaLan alr
allran, dan men[adlkan
cekungan Lerlsl alr yang
memungklnkan me[adl
LempaL berkembangnya
vecLor penyaklL demam
berdarah, maka darl anallsls
lnl, uP 1 dan uP 2 men[adl
dampak penLlng.
2 Cangguan
esLeLlka
aklbaL
perubahan
benLang
alam.
8ona awal lokasl
keglaLan adalah
perbuklLan, akan ada
dua buklL yang
men[adl daLaran dan
LerdapaL kemungklnan
adanya Llga cekungan
bekas borrow plL"
8esarnya dampak,

8erdasarkan lndeks vlsual senslLlvlLy-
lnLenclLy pada Peadley, 2009, maka
besaran dampak ganguan esLeLlka
Lermasuk kelas n" dlmana merupakan
dampak gangguan esLeLlka yang Lldak
berpengaruh, menglngaL Lldak adanya
pengurangan subsLanslal pada kuallLas
vlsual.







SlfaL penLlng dampak,

1ldak penLlng, karena ganguan lnl Lldak
berpengaruh Lerhadap masyarakaL lokal


uP 1 dan uP 2 berLemu
pada ruang wakLu yang
sama, karena keglaLan
menyebabkan uP 1 dan uP
2 dllakukan secara
bersamaan, sehlngga ada
kemungklnan bahwa
perubahan benLang alam
(khsusnya LerbenLuknya
cekungan), akan berlnLeraksl
dengan penlngkaLan alr
allran, dan men[adlkan
cekungan Lerlsl alr yang
memungklnkan me[adl
LempaL berkembangnya
vecLor penyaklL demam
berdarah, maka darl anallsls
lnl, uP 1 dan uP 2 men[adl
dampak penLlng.









engurangan Substans|a| ada kua||tas
1abe|1
kenapa haru saya se|a|u yang tert|ndas teran|aya d|
dun|a |n|? Saya sangat bersyukur atas apa yang saya
m|||k|, namun semua orang t|dak mau tau
ose Menantang
Sat
u
Sepu|uh Sat
u
dua
u
Langkah 1
Langkah 2
Langkah 3
kemampuan
Aka
kema|uan
6
8
8
8 8
8
6
8
6
8
8
8
8


PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN RKL-RPL
8kL/ 8L memuaL mengenal dampak dan memanLau komponen LP yang Lerkena dampak
Lerhadap keseluruhan dampak, bukan hanya dampak yang dlslmpulkan sebagal dampak penLlng
darl hasll proses evaluasl hollsLlk dalam AnuAL.
Llngkup 8encana engelolaan Llngkungan Pldup.
8kL memuaL upaya-upaya mencegah, mengendallkan, dan menanggulangl dampak
penLlng LP dan dampak LP lalnnya yang berslfaL negaLlf dan menlngkaLkan dampak poslLlf yang
Llmbul aklbaL darl suaLu rencana usaha/ keglaLan. upaya pengelolaan LP. AnLara laln mencakup
kelompok akLlvlLas sebagal berlkuL:
a. engelolaan llngkungan yang berLu[uan unLuk menghlndarl/ mencegah dampak negaLlf LP,
b. 8enLuk yang Llmbul dan aLau,
c. ?ang berslfaL menlngkaLkan dampak poslLlf sehlngga dampak LersebuL dapaL memberlkan
manfaaL yang leblh besar balk kepada pemrakarsa maupun plhak laln LeruLama masyarakaL
yang LuruL menlkmaLl dampak poslLlf LersebuL.
enguralan dampak penLlng, menggunakan salah saLu aLau beberapa pendekaLan LP yalLu
Leknologl, SosLk, maupun lnsLlLusl.
Llngkup 8encana emanLauan LP.
" LMAn1AuAn LP dapaL dlgunakan unLuk memahaml fenomena yang Ler[adl pada berbagal
LlngkaLan mulal darl LlngkaL proyek, sampal ke LlngkaL kawasan aLau bahkan reglonal
LerganLung skala masalah yang dlhadapl.
" emanLauan merupakan keglaLan yang berlangsung secara Lerus menerus, slsLemaLls dan
Lerencana.
" emanLauan dllakukan Lerhadap komponen komponen Llngkungan yang relevan unLuk
dlgunakan sebagal lndlkaLor unLuk mengevaluasl penaLaan (compllence), kecendrungan
(Lrendllne) dan LlngkaL krlLls (crlLlcal level) darl suaLu pengelolaan LP.
" 8eberapa fakLor yang perlu dl perhaLlkan dalam menun[ukan 8encana pemanLauan
llngkungan dalam uok. 8kL-8L, yaknl:
a. komponen/ parameLer LP yang dlpanLau adalah yang mengalaml perubahan mendaLar
aLau Lerkena dampak penLlng dan komponen yang Lerkena dampak LP. Lalnnya.
b. Aspek yang dlpanLau memperhaLlkan benar dampak penLlng yang dlnyaLakan dalam
AnuAL dan dampak LP lalnnya.
c. emanLauan dllakukan pada sumber penyebab dampak/ Lerhadap komponen/
parameLer LP yang Lerkena dampak.
d. emanLauan LP harus layak secara ekonoml.
e. 8encana penylmpulan dan anallsls daLa aspek-aspek yang perlu dlpanLau mencakup:
- !enls daLa yang dlkumpulkan.
- Lokasl pemanLauan
- lrekuensl dan [angka wakLu pemanLauan
- MeLode pengumpulan daLa (peralaLan 2 lnsLrumen yang dlgunakan)
- MeLode anallsls daLa.
f. 8encana pemanLauan LP perlu memuaL LenLang kelembagaan pemanLauan LP.
(lnsLlLusl yang berLanggung [awab sebagal pelaksana pemanLauan, pengguna hasll
pemanLauan, dan pengawas keglaLan pemanLauan.)

Muatan Dokumen kkL-kL,
1. endahu|uan:
- ersyaraLan LenLang maksud dan Lu[uan pelaksanaan 8kL/ 8L secara umum dan
[elas.


- ernyaLaan kebl[akan llngkungan darl pemrakarsa (komlLmen pemrakarsa,
komlLmen unLuk melakukan penyempurnaan pengelolaan dan pemanLauan LP
secara berkelan[uLan.)
2. kencana penge|o|aan Ln
enyusunan uok. Amdal menguralkan benLuk-benLuk pengelolaan LP yang dllakukan aLas
dampak yang dlLlmbulkan dalam rangka menghlndarl, mencegah, mengellmlnasl dan aLau
mengendallkan dampak negaLlf dan menlngkaLkan dampak poslLlf.

uralan dampak dlaLas dlcanLumkan dalam benLuk maLrlk/ Label yang berlsl pengelolaan
Lerhadap dampak yang dlLlmbulkan dengan elemen - elemen sbb:
a. uampak llngkungan (dampak penLlng & dampak LP lalnnya).
b. Sumber dampak.
c. lndlkaLor keberhasllan pengelola LP.
d. 8enLuk pengelolaan LP.
e. Lokasl pengelolaan LP.
f. erlode pengelolaan.
g. lnsLlLusl pengelolaan.
## en[e|asan komponen-komponen pada ko|om matr|k rencanan enge|o|aan Ln (kkL):
1. Dampak L|ngkungan yang d|ke|o|a: menguralkan secara slngkaL dampak LP yang Ler[adl aklbaL
adanya rencana usaha/ keglaLan.
2. Sumber dampak: menguralkan komponen keglaLan penyebab dampak.
3. Ind|kator keberhas||an penge|o|aan Ln: lndlkaLor keberslhan darl pengelolaan LP yang
dllakukan unLuk mengendallkan dampak LP (conLoh: penlngkaLan la[u erosl (dampak llngkungan
) aklbaL pembukaan lahan perkebunan (sumber dampak) ), sehlngga lndlkaLor keberhasllan
pengelolaan dampak adalah la[u erosl dapaL dlkendallkan dengan conLoh menurunkan la[u erosl
men[adl 9 Lon/ha/Lahun unLuk Lanah dengan keLebalan 130cm (krlLerla baku kerusakan Lanah).
4. 8entuk penge|o|aan Ln:
Men[elaskan upaya-upaya pengelolaan LP yang akan dllakukan.
8enLuk pengelolaan dapaL dlkaLegorlkan men[adl 3 kelompok yalLu:
a. endekaLan Leknologl:
ConLoh: memasang sound barler unLuk mengurangl keblslngan, dengan menggunakan
slsLem bor (8or lle) unLuk mencegah Llmbul geLaran dan gangguan darl pemasangan Llang
pemancang, dll.
b. endekaLan Soslal-Lkonoml:
ConLoh: men[alln lnLeraksl soslal melalul soslalllsasl, memprlorlLaskan penyerapan Lenaga
ker[a daerah seLempaL dengan dengan keahllan dan pendldlkan dll.
c. endldlkan lnsLlLusl:
Mekanlsme kelembagaan yang akan dlLempuh pemrakarsa dalam rangka menanggulangl
dampak penLlng LP.
ConLoh
% MembenLuk suaLu baglan/ unlL dalam perusahaan yang berLanggung [awab dalam
pengelolaan LP.
% Melakukan koordlnasl dengan lnsLansl yang Lerkena dampak relokasl/ pemlndahan
vaslllLas yalLu 1. 1LLkCM, 1. Ln, uAM dan dengan pemda seLempaL (8upaLl,
CamaL, Lurah dll.)
unLuk memanfaaLkan pendekaLan Leknls, sosek dan lnsLlLusl dlaLas, perlu memperhaLlkan
sLaLus dampak (prlmer sekuder Lersler).
S. Lokas| penge|o|aan Ln


Men[elaskan lokasl keglaLan pengelolaan LP dengan memperhaLlkan slfaL persebaran
dampaknya yang dlkelola (lengkapl dengan peLa, skeLsa, dan gambar dengan skala memadal.)
6. er|ode penge|o|aan Ln.
Menguralkan LenLang kapan dan berapa lama keglaLan pengelolaan LP dllaksanakan dengan
memperhaLlkan slfaL dampak penLlng dan dampak llngkungan lalnnya yang dlkelola (lama
berlangsung, slfaL komulaLlf, dan berballk Lldaknya dampak.)
7. Inst|tus| penge|o|aan Ln.
MencanLumkan lnsLlLusl/ kelembagaan yang akan berurusan berkepenLlngan, dan berkalLan
dengan keglaLan pengelolaan LP. lnsLlLusl pengelolaan LP yang perlu dluralkan mellpuLl:
a. elaksana pengelolaan LP ( penyandang dana keglaLan pengelolaan LP aLau beker[a sama
dengan plhak laln).
b. engawas pengelolaan LP (campuran lnsLlLusl yang akan berperan sebagal pengawas bagl
Lerlaksana 8kL).
c. elaporan hasll pengelola LP (canLumkan lnsLansl-lnsLansl yang akan menerlma laporan
keglaLan pengelolaan LP secara berkala sesual dengan llngkup Lugas lnsLansl yang
bersangkuLan.)














CCN1Cn MA1kIkS kLNCANA LNGLLCLAAN LINGkUNGAN nIDU (kkL)
no.
uampak
Llngkungan
yang dlkelola
Sumber uampak
lndlkaLor
keberhasllan
pengelolaan
llngkungan
hldup
8enLuk
pengelolaan
llngkungan
hldup
Lokasl
pengelolaan
llngkungan
hldup
erlode
pengelolaa
n
llngkungan
hldup
lnsLlLusl
pengelolaan
llngkungan
hldup
uampak enLlng ?ang ulkelola (Pasll Arahan engelolaan pada AnuAL)
1 enurunan
kuallLas
udara
amblen
(parameLer
debu).
keglaLan
moblllsasl alaL
dan bahan pada
Lahap
konsLruksl.
konsenLrasl
debu yang
Llmbul Lldak
meleblhl
baku muLu
udara amblen
unLuk
parameLer
debu.
a. Melakukan
penylraman
[alan secara
berkala

b. Memasang
plaL
penghalang
pada ban
kendaraan
angkuL.
a. ul dalam
Lapak proyek
yang men[adl
sumber
pencemar
kuallLas
udara,

b. ul [alan
angkuL yang
melalul
permuklman
warga
Mlnlmal
seharl dua
kall.
a. lnsLansl
elaksanaan
yalLu 1 x
selaku
pemrakarsa
dan
konLrakLor
pelaksana
keglaLan
konLruksl.

b. lnsLansl
engawas
yalLu 8LPu
kabupaLen
x, ulnas u
kab x, 8LP
rovlnsl ?,
ulnas u
rov ?.

c. lnsLansl
enerlma
Laporan
yalLu 8LPu
kabupaLen
x, ulnas u
kab x, 8LP
rovlnsl ?,
ulnas u
rov ?.
2 enlngkaLan
la[u
sedlmenLasl
dl waduk
Lrosl Lanah
karena sebab
llmlah
maupunanLropo
genlk pada area
yang
berdekaLan
dengan waduk
SLabllnya la[u
sedlmenLasl
dl area
seklLar
waduk
selama umur
waduk.
a. Menanaml
area seklLar
waduk dengan
Lanaman erosl

b. Memberlkan
pemahaman
kepada
penduduk
yang
berakLlvlLas dl
dareah rawan
erosl guna
mengurangl
keglaLan yang
dapaL
men[adal
sumber erosl
a. ul area seklLar
waduk dalam
radlus 3 km

b. ul baLas soslal
yang mungkln
memberlkan
konLrlbusl
Lerhadap
penlngkaLan
erosl
anLropogenlk

c. ul luar baLas
soslal yang
maslh
mungkln
memberlkan
a. enanaman
sekall
dengan
pemellhara-
an seLlap
sebulan
sekall

b. emberlan
pemahaman
dllakukan
sekall
seLahun.
a. lnsLansl
pelaksana
penanaman
dan
pemberlan
pemahaman
dl baLas
soslal yalLu
1. x selaku
pemrakarsa.

b. lnsLansl
pelaksana
pemberlan
pemahaman
dl luar baLas
soslal yalLu
emda


anLropogenlk konLrlbusl
Lerhadap
penlngkaLan
erosl
anLropogenlk

d. Lokasl rlncl
dapaL dlllhaL
pada peLa x.1
kab.x

c. lnsLansl
engawas
yalLu 8LPu
kabupaLen
x, ulnas u
kab x, 8LP
rovlnsl ?,
ulnas u
rov ?.

d. lnsLansl
enerlma
Laporan
yalLu 8LPu
kabupaLen
x, ulnas u
kab x, 8LP
rovlnsl ?,
ulnas u
rov ?.
uampak Llngkungan Lalnnya yang ulkelola
(pengelolaan llngkungannya Lelah dlrencanakan se[ak awal sebagal baglan darl rencana keglaLan, aLau mengacu pada SC,
panduan Leknls pemerlnLah, sLandar lnLernaslonal, dll).
1 1lmbulnya
sampah
domesLlc
keglaLan
akomodasl
peker[a
konsLruksl
Sampah
domesLlk
dlkelola
sesual
dengan
peraLuran
perundangan
a. Mengumpulkan
sampah
domesLlk
dengan dlpllah
anLara organlc
dengan
anorganlc
sesual dengan
SC
perusahaan
nomor.....
b. 8eker[asama
dengan ulnas
keberslhan ka
? unLuk
menyedlakan
[asa angkuLan
sampah
domesLlk
harlan (dlaLur
dalam MCu
nomor....
dengan ulnas
keberslhan.)
ul area
akomodasl
peker[a
konLruksl
ullakukan
seharl sekall
a. lnsLansl
elaksanaan
yalLu 1. x
selaku
pemrakarsa.
b. lnsLansl
engawas
yalLu 8LPu
kabupaLen
x, ulnas u
kab x, 8LP
rovlnsl ?.
c. lnsLansl
enerlma
Laporan
yalLu 8LPu
kabupaLen
x, ulnas u
kab x, 8LP
rovlnsl ?



3. kLNCANA LMAN1AUAN Ln (kL)
AuA 8AClAn lnl Ln?uSun uCkuMLn Amdal menguralkan 8encana emanLauan dalam
benLuk maLrlk/ Label unLuk dampak yang dlLlmbulkan.
en[elasan komponen-komponen pada maLrlk sbb:
a. uampak llngkungan yang dlpanLau, Lerdlrl darl
- !enls dampak yang Llmbul (blsa dengan amblen dan blsa dl sumbernya).
- lndlkaLor/ parameLer.
- Sumber dampak.
b. 8enLuk pemanLauan LP, Lerdlrl darl:
- MeLode pengumpulan dan anallsls daLa.
- Lokasl panLau.
- WakLu frekuensl.
c. lnsLlLusl pemanLauan LP, Lerdlrl darl:
- elaksana.
- engawas.
- enerlma Laporan.
4. Ium|ah dan Ien|s Iz|n Ln yang d|butuhkan.
ualam hal rencana usaha/ keglaLan yang dla[ukan memerlukan lzln LP, sehlngga penyusun
Amdal sudah mengldenLlflkasl dan merumuskan dafLar [umlah dan [enls lzln LP yang dlbuLuhkan
berdsarkan 8L.
3. ernyataan kom|tmen e|aksana kkL-kL.
ernyaLaan pemrakarsa memuaL pernyaLaan darl pemrakarsa unLuk melaksanakan 8kL/8L
dlaLas unLuk kerLas bermaLeral.
6. Daftar ustaka
Sumber daLa dan lnformasl yang dlgunakan dalam menyusun. 8kL-8L (berupa buku, ma[alah,
makalah, Lullsan hasll penellLlan).
7. Lamp|ran : Data] |nfo yang d|anggap per|u.






CCn1CP MA18lkS/ 1A8LL 8L
no
.
uampak Llngkungan ulpanLau 8enLuk emanLauan Llngkungan Pldup
lnsLlLusl emanLauan
Llngkungan Pldup
!enls
uampak
yang 1lmbul
(blsa dl
amblen dan
blsa dl
sumbernya)
lndlkaLor/
parameLer
Sumber
uampak
MeLode
engumpula
n & Anallsa
uaLa
Lokasl
anLau
WakLu
lrekuensl
elaksa-
na
enga-
was
ene-
rlma
Lapo-
ran
1 enurunan
muka alr
Lanah
(MA1)
kedalaman/
kLlngglan
MA1
uewaLerlng
darl Lahap
operaslonal
Lambang
emanLauan
Langsung
pada sumur
panLau
dengan
menggunaka
n plezomeLer
Sumur
panLau A, 8,
C, u dan L
yang berada
dl koordlnaL
..... usL.

(Lokasl rlncl
pada peLa dl
lamplran....)
SaLu
bulan dua
kall
1. x?Z
selaku
pemra-
karsa
dan
seluruh
konLrak-
Lor
penam-
bangan
8LPu
kab A,
8LPu
rov 8,
ulnas
u rov
8, ulnas
u
kab A
8LPu
kab A,
8LPu
rov 8,
ulnas
u rov
8, ulnas
u
kab A




PEDOMAN PENGISISAN FORMULIR UKL-UPL
A. Ident|tas emrakarsa:
- nama emrakarsa :
- AlamaL kanLor :
- 1elp./lax :

8. kencana usaha] keg|atan
- nama rencana usaha/ keglaLan,
- Lokasl rencana usaha/ keglaLan,
- Skala/ besaran rencana usaha/ keglaLan.
(luasan, pan[ang/ volume, kapaslLas),
- Carls besar komponen rencana usaha/ keglaLan:
a. kesesualan lokasl rencana kegalLan dengan LaLa ruang.
b. en[elasan mengenal perseLu[uan prlnslf aLas rencana keglaLan (bukLl formal),
c. uralan mengenal komponen rencana keglaLan yang dapaL menlmbulkan dampak LP.

C. Dampak L|ngkungan yang d|t|mbu|kan dan UkL serta UL.
ada baglan lnl dlLuangkan dalam benLuk maLrlk yang merangkum mengenal ,
1. uampak llngkungan yang dlLlmbulkan rencana usaha/ keglaLan. 1erdlrl darl 4(empaL) sub kolom
yalLu,
- Sumber dampak ([enls sub keglaLan penghasll dampak dan Lahap pra-konsLruksl, konLruksl,
operasl dan pasca operasl),
- !enls dampak (seluruh dampak llngkungan yang mungkln Llmbul darl keglaLan pada seLlap
Lahapan),
- 8esaran dampak: parameLer yang berslfaL kuanLlLaLlf.
2. 8enLuk upaya pengelolaan LP Lerdlrl aLas 3 (Llga) sub kolom,
- 8enLuk upaya pengelolaan LP,
- Lokasl pengelolaan LP.
- erlode pengelolaan LP.
3. 8enLuk upaya pemanLauan LP aLas 3 (Llga) sub kolom,
- 8enLuk upaya pemanLauan LP (cara/ meLode, Leknlk) unLuk melakukan pemanLauan aLas
kuallLas LP yang men[adl lndlkaLor keberhasllan pengelolaan LP.
- Lokasl pemanLauan (peLa pemanLauan).
- erlode pemanLauan.
4. lnsLlLusl pengelolaan dan pemanLauan LP.
- Melakukan/ melaksanakan pengelolaan dan pemanLauan LP.
- Melakukan pengawasan.
- Menerlma pelaporan.

D. Ium|ah dan Ien|s Iz|n Ln.
L. Surat ernyataan.
I. Daftar usataka.
G. Lamp|rn - Lamp|ran:
- 8ukLl formal bahwa secara prlnslf keglaLan LersebuL dapaL dllakukan.
- 8ukLl sesual dengan 818W.
- lnformasl deLall rencana keglaLan (!lka dlanggap perlu).
- uaLa lnfo laln.