BAB, KRITERIA,

STANDAR, ELEMEN

1.1.1.1
1.1.1.2
1.1.1.3
1.1.1.4
1.1.3.1
1.1.4.1
1.1.4.2
1.1.4.3
1.1.4.4
1.1.4.5
1.1.5.1
1.1.5.2
1.1.5.3
1.1.5.4
1.1.5.5
1.1.5.6
1.1.5.7
1.2.2.1
1.2.2.5
1.3.1.1
1.3.2.2
1.3.2.3
1.3.3.1
1.3.3.2
1.3.4.2
1.3.4.4
1.3.4.5
1.3.4.6
1.3.5.2
1.3.5.3
1.3.6.1
1.3.6.3

1.3.6.4

1.3.7.1
1.3.7.2
1.3.7.3
1.3.7.4
1.3.8.1/2/3
1.3.9.2
1.3.9.3
1.3.9.4
1.3.10.1
1.3.10.2
1.3.7.4
1.3.10.5
1.3.13.3
1.3.14.3
1.3.15.1
1.5.2.1
 DOKUMEN PENDUKUNG BAB 1
Bukti analisis kebutuhan pendirian Klinik
Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian Klinik
Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
Bukti izin operasional klinik, ijin mendirikan bangunan, ijin prinsip, dsb
Hasil identifikasi orang dengan kebutuhan khusus dan tindak lanjut dalam pengaturan ruang
Bukti evaluasi dan tindaklanjut terhadap kondisi prasarana klinik apakah sesuai dengan kebutuhan pelayanan
Bukti pelaksanaan pemeliharaan (sistem utilitas): listrik, air, gas medis, dsb
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring terhadap pemeliharaan prasarana klinik
Bukti monitoring fungsi prasarana
Bukti tindak lanjut monitoring
Daftar inventaris peralatan medis dan non medis Bukti evaluasi dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan non medis
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring, dan tindak lanjut peralatan medis dan non medis
Bukti pelaksanaan monitoring fungsi, hasil monitoring
Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi
Bukti izin peralatan yang memerlukan izin
Bukti analisis kebutuhan tenaga
Kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan dan dimasukkan dalam file kepegawaian
Stuktur organisasi klinik yang ditetapkan oleh Pemilik
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti pelaksanaan penjelasan uraian tugas kepada karyawan baru
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
Bukti pertemuan dan hasil kajian terhadap struktur organisasi klinik secara periodik
Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
Rencana pengembangan kompetensi
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di klinik yang update
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan hasil pelatihan
Bukti pelaksanaan program orientasi atau pelatihan bagi karyawan baru
Bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan, dan pelatihan
Bukti pelaksanaan lokakarya pembahasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan

Bukti pelaksanaan penilaian kinerja yang dikaitkan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Catatan:Form penilaian kinerja
dapat juga ditambahkan kolom capaian kinerja dan kesesuaian thd visi, thd misi, thd tujuan, dan thd tata nilai

bukti pelaksanaan pengarahan oleh Pimpinan klinik dan penanggung jawab

bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja sesuai dengan SOP yang disusun
bukti penilaian/kajian efektivitas struktur yang ada, dan tindak lanjutnya
Bukti pencatatan dan pelaporan.
Rencana operasional tahunan klinik yang memuat kegiatan dan rencana anggaran
Bukti identifikasi peran masing-masing pihak terkait
Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan komunikasi
Bukti evaluasi thd peran pihak terkait dalam pelaksanaan penyelenggaraan pelayanan
Panduan mutu klinik
Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan pelayanan
Dokumen pencatatan dan pelaporan.
Panduan penyusunan pedoman, panduan penyusunan SOP.
Bukti tindak lanjut monitoring.
Daftar indikator-indikator untuk penilaian kinerja.
Panduan pengelolaan anggaran.
Instrumen dan bukti monitoring.
 BAB, KRITERIA,
STANDAR, ELEMEN

1.1.3.3
1.3.1.3
1.3.5.3
1.3.6.2
1.3.6.3
1.3.6.4
1.3.7.1
1.3.7.2
1.3.7.4
1.3.9.3
1.3.10.3
1.3.10.4
1.3.10.5
1.3.12.1
1.3.13.1
1.3.13.3
1.3.13.4
1.3.14.1
1.3.15.5
1.3.17.2
1.3.17.3
1.3.17.4
1.4.1.3
1.5.1.1
1.5.2.1
1.6.1.5
 SOP BAB 1
SOP yang menunjukkan kepedulian kepada pasien yang memerlukan bantuan khusus.
SOP komunikasi dan koordinasi.
SOP seminar, pendidikan, pelatihan.
SOP komunikasi visi, misi, tata nilai.
SOP peninjauan ulang visi, misi, tata nilai dan tujuan.
SOP penilaian kerja.
SOP pengarahan, bukti pelaksanaan pengarahan oleh atasan.
SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kerja.
SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan.
SOP komunikasi dengan pihak terkait.
SOP pelayanan di Fasyankes.
SOP pengendalian dokumen.
SOP Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan dan SOP
SOP tentang kajian dampak kegiatan pelayanan terhadap lingkungan.
SOP monitoring kegiatan fasyankes.
SOP monitoring dan tindak lanjut pelayanan fasyankses.
SOP revisi rencana operasional.
SOP tentang penilaian kerja.
SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving data.
SOP analisis data.
SOP pelaporan dan distribusi informasi.
SOP kepala fasyankes untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna pelayanan.
SOP kontrak pihak ketiga.
SOP tentang monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga. Instrumen dan bukti monitoring.
SOP tentang penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya.
 BAB, KRITERIA,
STANDART STANDAR, ELEMEN

1.1 Persyaratan pendirian dan perijinan klinik 1.1.3.3

1.2 Persyaratan ketenagaan klinik 1.2.1.1
1.2.1.4
1.2.2.2
1.2.2.3
1.2.2.4
1.3.1.1
1.3.1.2
1.3.1.3
1.3.2.1
1.3.4.1
1.3.5.1
1.3.6.1
1.3.11.1
1.3.12.1
1.3.12.2
1.3.14.1
1.3.14.3
1.3.15.1
1.3.15.2-1.3.16.1-1.3.16.2
1.3.15.5
1.3.17.1
1.4.1.1
1.4.1.3
1.4.2.1
1.4.2.2
1.5.1.1
1.5.2.1
1.6.1.1
1.6.1.5
 SK BAB 1

SK yang menunjukkan kepedulian kepada pasien yang memerlukan bantuan khusus.

SK sebagai penanggung jawab klinik, ijazah.
SK pemilik tentang penunjukkan sebagai penanggung jawab klinik, ijazah, sertifikat pelatihan.
SK uraian jabatan dalam pola ketenagaan
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap/sesuai persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanj
SK uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada (uraian tugas untuk tiap karyawan by name)
SK pemilik tentang struktur organisasi fasilitas pelayanan kesehatan (Fasyankes)
SK kepala Fasyankes Pimpinan menetapkan penanggung jawab pada tiap jabatan yang ada pada struktur.
SK kepala Fasyankes Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi antar jabatan yang ada pada struktur.
SK uraian jabatan mulai dari Kepala klinik, para Penanggung jawab, pelaksana kegiatan sampai pada jabatan fungsional
tanggung jawab
SK Persyaratan kompetensi para pimpinan klinik, Penanggung jawab dan Pelaksana kegiatan yang merupakan bagian da
SK kepala Fasyankes tentang kewajiban mengikuti orientasi bagi karyawan baru.
SK kepala Fasyankes tentang visi, misi, tujuan.
SK kepala fasyankes tentang komunikasi internal.
SK tentang kajian dampak kegiatan pelayanan terhadap lingkungan.
SK tentang penerapan manajemen risiko. Panduan manajemen risiko. Hasil pelaksanaan manajemen risiko: Identifikasi r
SK tentang penilaian kerja.
SK dan daftar indikator-indikator untuk penilaian kinerja.
SK kepala fasyankses dan panduan pengelolaan anggaran.
SK dan uraian tugas pengelola keuangan.
SK audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
SK kepala fasyankes tentang data dan informasi yang harus tersedia di fasyankes.
SK kepala fasyankses tentang hak dan kewajiban pengguna pelayanan.
SK kepala fasyankes untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna pelayanan.
SK kepala fasyankes dan kesepakatan tentang aturan perilaku dalam pemberian pelayanan.
SK kepala fasyankes tentang aturan perilaku dalam pemberian pelayanan dan kesesuaian dengan visi, misi, tata nilai dan
SK kepala fasyankes tentang penyelenggaraan kontrak pihak ketiga.
SK tentang monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga. Instrumen dan bukti monitoring.
SK dan uraian tugas pengelola barang.
SK tentang penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya.
 BAB I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

1.1 Persyaratan EP 3. Pengaturan ruang mengakomodasi

pendirian dan perijinan 1.1.3 kepentingan penyandang cacat, anak-anak dan
klinik orang usia lanjut.

EP 1. Penanggung jawab klinik adalah dokter

atau dokter gigi.
1.2 Persyaratan
1.2.1
ketenagaan klinik EP 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan.

EP 1. Ada struktur organisasi yang ditetapkan

oleh pemilik.

EP 2. Pimpinan menetapkan penanggung

1.3.1 jawab pada tiap jabatan yang ada pada struktur.

EP 3. Ditetapkan alur komunikasi dan

koordinasi antar jabatan yang ada pada
struktur.

EP 1. Ada ketetapan persyaratan bagi pimpinan

fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan
pelaksana yang baru untuk mengikuti orientasi
dan pelatihan.

1.3.5
EP 3. Ada kesempatan bagi pimpinan fasilitas
kesehatan, pemangku jabatan, maupun
pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau pelaksana di
tempat lain.

EP 1. Ada kejelasan visi, misi tujuan dan tata

nilai yang menjadi acuan penyelenggaraan
pelayanan.

1.3.6
 EP 2. Ada mekanisme untuk
mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan
fasilitas kesehatan kepada pelaksana
pelayanan, dan pengguna pelayanan.

1.3.6
EP 3. ada mekanisme untuk meninjau ulang
tata nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa
tata nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan
dan harapan pengguna pelayanan.

EP 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah

kinerja fasilitas kesehatan sejalan dengan visi,
misi, tujuan dan tata nilai fasilitas kesehatan.

EP 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa

pimpinan mengarahkan dan mendukung
pemangku jabatan dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.

1.3.7 EP 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja

pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan

EP 4. Ada mekanisme pencatatan dan

pelaporan yang dilakukan.

EP 3. Dilakukan komunikasi dan koordinasi

1.3.9
dengan pihak - pihak terkait

EP 3. Ada prosedur pelaksanaan kegiatan

pelayanan sesuai kebutuhan.

1.3.10
 EP 4. Ada prosedur yang jelas untuk
pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
1.3.10

EP 5. Ada panduan yang jelas untuk menyusun

pedoman dan prosedur.

EP 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan

1.3.11 komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.

EP 1. Ada kajian dampak kegiatan fasilitas

1.3 Kegiatan kesehatan terhadap gangguan/dampak negatif
pengelolaan terhadap lingkungan.

1.3.12

EP 2. Ada ketentuan tertulis tentang

pengelolaan risiko akibat program dan
kegiatan fasilitas kesehatan.

EP 1. Ada mekanisme monitoring yang

dilakukan oleh pimpinan dan pemangku
jabatan untuk menjamin bahwa pelaksana akan
melaksanakan kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
 EP 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
1.3.13 tindak lanjutnya baik oleh pimpinan maupun
pemangku jabatan.

EP 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi

terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan.

EP 1. Ada mekanisme untuk melakukan

penilaian kinerja pelayanan yang dilakukan
oleh pimpinan dan pemangku jabatan.

1.3.14

EP 3. Pimpinan menetapkan tahapan

pencapaian indikator untuk mengukur kinerja
fasilitas kesehatan sesuai dengan target yang
ditetapakan.

EP 1. Pimpinan fasilitas kesehatan

mengikutsertakan pemangku jabatan dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
fasilitas kesehatan mulai dari perencanaan
anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran.

1.3.15 EP 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

keuangan fasilitas keuangan.
 1.3.15

EP 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit

penilaian kinerja pengelola keuangan fasilitas
keuangan.

EP 1. Ditetapkan petugas pengelola keuangan.

1.3.16

EP 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan.

EP 1. Dilakukan identifikasi data dan

informasi yang harus tersedia.

EP 2. Tersedia prosedur pengumpulan,

penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data.

1.3.17

EP 3. Tersedia prosedur analisis data untuk

diproses menjadi informasi.

EP 4. Tersedia prosedur pelaporan dan

distribusi informasi kepada pihak - pihak yang
membutuhkan dan berhak memeperoleh
informasi.

EP 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban

pengguna pelayanan.

1.4.1
EP 3. Ada kebijakan dan prosedur
penyelenggaraan mencerminkan pemenuhan
terhadap hak dan kewajiban pengguna
pelayanan.

1.4
1.4
EP 1. Ada aturan yang disepakati bersama oleh
pimpinan, pemangku jabatan dan pelaksana
kegiatan pelayanan klinis dalam melaksanakan
kegiatan pelayanan.
1.4.2

EP 2. Aturan tersebut sesuai dengan visi, misi

dan tata nilai dan tujuan fasilitas kesehatan.

EP 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas

1.5.1
pengelola kontrak kerja/perjanjian kerja sama.

1.5

EP 1. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh

1.5.2 pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.

EP 1. Ditetapkan penanggung jawab barang

inventaris.

1.6 1.6.1

EP 5. Ada tempat penyimpanan/gudang sarana

dan peralatan yang memenuhi persyaratan.
n Fasilitas Kesehatan (KMFK)

DOKUMEN INTERNAL
SK SOP
SK yang menunjukkan kepedulian SOP yang menunjukkan kepedulian
kepada pasien yang memerlukan kepada pasien yang memerlukan bantuan
bantuan khusus. khusus.

SK sebagai penanggung jawab

klinik, ijazah.

SK pemilik tentang penunjukkan

sebagai penanggung jawab klinik,
ijazah, sertifikat pelatihan.

SK pemilik tentang struktur

organisasi fasilitas pelayanan
kesehatan (Fasyankes)

SK kepala Fasyankes

SOP komunikasi dan koordinasi.

SK kepala Fasyankes tentang

kewajiban mengikuti orientasi bagi
karyawan baru.

SOP seminar, pendidikan, pelatihan.

SK kepala Fasyankes tentang visi,

misi, tujuan.
 SOP komunikasi visi, misi, tata nilai.

SOP peninjauan ulang visi, misi, tata nilai

dan tujuan.

SOP penilaian kerja.

SOP pengarahan, bukti pelaksanaan

pengarahan oleh atasan.

SOP penilaian kinerja, bukti penilaian

kerja.

SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen

pencatatan dan pelaporan.

SOP komunikasi dengan pihak terkait.

SOP pelayanan di Fasyankes.

 SOP pengendalian dokumen.

Panduan penyusunan pedoman, panduan,

kerangka acuan dan SOP.

SK kepala fasyankes tentang

komunikasi internal.

SK tentang kajian dampak kegiatan SOP tentang kajian dampak kegiatan

pelayanan terhadap lingkungan. pelayanan terhadap lingkungan.

SK tentang penerapan manajemen

risiko. Panduan manajemen risiko.
Hasil pelaksanaan manajemen
risiko: Identifikasi risiko, analisis
risiko, penanganan risiko,
pencegahan risiko.

SOP monitoring kegiatan fasyankes.

 SOP monitoring dan tindak lanjut
pelayanan fasyankses. Bukti tindak lanjut
monitoring.

SOP revisi rencana operasional.

SK tentang penilaian kerja. SOP tentang penilaian kerja.

SK dan daftar indikator-indikator

untuk penilaian kinerja.

SK kepala fasyankses dan panduan

pengelolaan anggaran.

SK dan uraian tugas pengelola

keuangan.
SK audit penilaian kinerja pengelola SOP audit penilaian kinerja pengelola
keuangan. keuangan.

SK dan uraian tugas pengelola

keuangan.

SK dan uraian tugas pengelola

keuangan.

SK kepala fasyankes tentang data

dan informasi yang harus tersedia di
fasyankes.

SOP pengumpulan, penyimpanan, dan

retrieving data.

SOP analisis data.

SOP pelaporan dan distribusi informasi.

SK kepala fasyankses tentang hak

dan kewajiban pengguna pelayanan.

SK kepala fasyankes untuk

SOP kepala fasyankes untuk memenuhi
memenuhi hak dan kewajiban
hak dan kewajiban pengguna pelayanan.
pengguna pelayanan.
 SK kepala fasyankes dan
kesepakatan tentang aturan perilaku
dalam pemberian pelayanan.

SK kepala fasyankes tentang aturan

perilaku dalam pemberian pelayanan
dan kesesuaian dengan visi, misi,
tata nilai dan tujuan.

SK kepala fasyankes tentang

penyelenggaraan kontrak pihak SOP kontrak pihak ketiga.
ketiga.

SK tentang monitoring dan evaluasi SOP tentang monitoring dan evaluasi

kinerja pihak ketiga. Instrumen dan kinerja pihak ketiga. Instrumen dan bukti
bukti monitoring. monitoring.

SK dan uraian tugas pengelola

barang.

SK tentang penyimpanan barang SOP tentang penyimpanan barang

termasuk bahan berbahaya. termasuk bahan berbahaya.