FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : Puskesmas Pondok Benda

Kabupaten/Kota : Tangerang Selatan
Provinsi : Banten

Jenis Umur
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Kelompok Umur Alamat
Kelamin (18-59 tahun)

1 W-5A4C5FA5 3674041009910004 SANDY MAULANA L Petugas Admin 29 18-30 JL CITARUM RAYA NO.29

2 W-2B96C066 3674062205840002 RANO BASUKI L Security 36 31-45 JL. ARIA PUTRA

3 W-E9EA8AD0 3603086712870003 Bd. NILA DESTA SARI L Bidan 33 31-45 Bakti Jaya RT 1 RW 7 kec setu

4 W-FDC1C090 3674060408830002 SUHANDI L Security 37 31-45 Jl. Salak RT 4 RW 3

5 W-98FC3791 3674034103870005 YANTI LESTARI  P Bidan 33 31-45 Jl. TPU Parakan RT 9 RW 9

JL. ANGGREK BULAN I/E.ANGGREK LOKA SEKT. 2-1

6 W-310485C1 3674015309900005 ANINDYA PARAMITA TJIPTONO P Dokter Gigi 30 18-30
BSD

7 C-B2A2C4B9 3578263101950001 Wilda Ronaa Fadhilah P Dokter 26 18-30 Suterejo Kec Mulyorejo kota surabaya

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan
18-30 3 BPJS PBI 0 A 0
31-45 4 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 0 Non Anggota 4 C 0
Total 7 Total 4 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 7 Total 0
B 0 Dosis 2 4
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
N PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
SMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Keterangan
No. Hp Merek Vaksin*** Tanggal Screening
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota No. Batch No. Batch
Vaksinasi Vaksinasi

087888231383 YA Coronavac 19-1-2021 19-1-2021 202009007 2/2/2021 Lanjut

087809243203 YA Coronavac 19-1-2021 19-1-2021 202009007 2/2/2021 Lanjut

08567652594 YA Coronavac 19-1-2021 19-1-2021 202009007 2/2/2021 Lanjut

089501801917 YA Coronavac 19-1-2021 Ditunda

085692659810 YA Coronavac 19-1-2021 Ditunda

082216142072 YA Coronavac 19-1-2021 19-1-2021 202009008 2/2/2021 Lanjut

087853195606 YA Coronavac 19-1-2021 Ditunda

 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : Puskesmas Pondok Benda

Kabupaten/Kota : Tangerang Selatan
Provinsi : Banten

Jenis Umur
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Kelompok Umur Alamat
Kelamin (18-59 tahun)

1
W-DB428A46 3172061802950000 WILDHAN FIRDAUS L Asisten Apoteker 25 18-30 MESS MARINIR JL. TABAH RAYA
2 L Driver 33 31-45
W-55201E43 3674062104870010 DIMAS AFRI SULISTYO  JL.BENDA BARAT 12 C.19/2
3
W-1F7D04E9 3671123105880000 ANGGIAT PAIMA TORANG MARPAU L Admin 32 31-45 PERUM VILLA TEKNO BLOK D-9
4
W-1FA00668 3674062902920000 JONI ASTARI L Security 28 18-30 KP.MANGGA
5 3671115505920005 p Dokter 29 18-30 KAVLING PEMDA VII NO. 301, RT. 002/005, KEL
W-9715F9AB MUTIARA MEILYN PANE PANUNGGANGAN BARAT, KEC CIBODAS

6 3201111006920005 L Admin 29 18-30 Kp. Cibadung Rt/Rw 002/002 kelurahan cibadung

W-7DA81C04 Mulyadi kecamatan gunung sindur
JL SUTERA GARDENIA IV / I,RT.003
7 367402120161002 L 60 45-60 RW.012,KEL.PONDOK JAGUNG,KEC.SERPONG
DEDDY RIA SAPUTRA UTARA
8 L DOKTER 42 31-45 KOMPLEK BUMI SERPONG RESIDENCE BLOK
W-900B133F 3674021309780000 DR.HERU INDRAWAN VIRGAYANA D.NO.44

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan
18-30 4 BPJS PBI 4 A 0
31-45 3 BPJS Non PBI 4 B 0
46-59 0 Non Anggota 0 C 0
Total 7 Total 8 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 7 Total 0
B 0 Dosis 2 7
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
N PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
SMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Keterangan
No. Hp Merek Vaksin*** Tanggal Screening
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota No. Batch No. Batch
Vaksinasi Vaksinasi

085710088275 YA Coronavac 1/21/2021 1/21/2021 202009007 2/4/2021 Lanjut

085891294008 YA Coronavac 19-1-2021 1/21/2021 202009007 2/4/2021 Lanjut

081387044461 YA Coronavac 19-1-2021 1/21/2021 202009007 2/4/2021 Lanjut

0895332794358 YA Coronavac 19-1-2021 1/21/2021 202009007 2/4/2021 Lanjut

YA Coronavac 19-1-2021 1/21/2021 202009007 2/4/2021 Lanjut

081289973104
089635380093 YA Coronavac 19-1-2021 1/21/2021 202009007 2/4/2021 Lanjut
Tidak Diberikan Karena umur 60
08121050511 YA 19-1-2021
tahun 9 Hari
082213913932 YA Coronavac 19-1-2021 1/21/2021 202009007 2/4/2021 Lanjut
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAK
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : Puskesmas Pondok Benda

Kabupaten/Kota : Tangerang Selatan
Provinsi : Banten

Jenis Umur
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Kelompok Umur Alamat
Kelamin (18-59 tahun)

1 P Bidan 28 18-30
W-C947B376 '3674064508930002 Ade Amalia JL.PALA RAYA

2 P Bidan 32 31-45
W-FD1CCC6D '3674016303890001 Mela Sri Lidiawati CIATER PERMAI BLOK B. 8 / 15

3 P Bidan 25 18-30
W-C64DE432 3674025001910000 Tiarawati KP. KAMURANG ATAS

4 P TPG 25 18-30
W-FDC1C090 '3674054605960002 Meirizka Nurrahmah JL. PAHLAWAN REMPOA

5 P Admin 28 18-30
W-C57B4126 '3671095611930003 Putri Dina Andriani KP JATI

6 3674066108760006 P Perawat 45 31-45 PESONA 2 003/004 PAMULANG BARAT

W-7451E78C Kholifah

7 3674060306850003 L Security 36 31-45 KP PARAKAN 002/008

Supardi

8 3674061166970008 L Driver 24 18-30 JL. BENDA TIMUR

W-2AC6484A Bagas Maulana Putra

9 P Promkes 25 18-30
W-7451E78C 3674046107950000 Nurma Sintia Julaila Jl.sumatera gang Damai Jombang

10 3174060107640003 L Dokter Umum 57 46-59

W-9BBA3AEF dr. Dedi Herlianto JL. KH. MUHASYIM IV/28

11 36710828118500003 L PNS 36 31-45 SANGIANG JAYA PERIUK KOTA TANGERANG

Luly Arfan

12 3372044210990003 P Mahasiswa 21 18-30 Cendana Residence, Rt. 003/023, Kel Pondok Benda.
Lakshmy Prabawani Rahmad. S Kec Pamulang, Kota Tangerang Selatan

13 3674061902700007 L OB 50 46-59 PAMULANG II BLOK B 14/02

W-9EC108AA Stephanus Daniel Bobby Mooy
 14 3674056808790001 P Juru Masak 42 31-45 KP MARUGA SERUA
W-51C1982B Sari Hartati Ningsih

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 7 BPJS PBI 11 A 0
31-45 5 BPJS Non PBI 3 B 0
46-59 2 Non Anggota 0 C 0
Total 14 Total 14 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 14 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
N PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
SMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Keterangan
No. Hp Merek Vaksin*** Tanggal Screening
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota No. Batch No. Batch
Vaksinasi Vaksinasi

YA Coronavac 1/26/2021 1/26/2021 202009007 Lanjut

085959582884

YA Coronavac 1/26/2021 1/26/2021 202009007 Lanjut

081288314889

YA Coronavac 1/26/2021 1/26/2021 202009007 Lanjut

081315385566

YA Coronavac 1/26/2021 1/26/2021 202009007 Lanjut

081219189253

YA Coronavac 1/26/2021 1/26/2021 202009007 Lanjut

087808954244

YA Coronavac 1/26/2021 1/26/2021 202009007 Lanjut

081519958832

YA Coronavac 1/26/2021 1/26/2021 202009007 Lanjut

083841272850

YA Coronavac 1/26/2021 1/26/2021 202009007 Lanjut

088211290640

YA Coronavac 1/26/2021 1/26/2021 202009007 Lanjut

08568878631

YA Coronavac 1/26/2021 1/26/2021 202009007 Lanjut

085717171764

YA Coronavac 1/26/2021 1/26/2021 202009007 Lanjut

0817766225

YA Coronavac 1/26/2021 1/26/2021 202009007 Lanjut

082334073607

YA Coronavac 1/26/2021 1/26/2021 202009007 Lanjut

081284381306
 YA Coronavac 1/26/2021 1/26/2021 202009007 Ditunda
082298859650
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAK
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : Puskesmas Pondok Benda

Kabupaten/Kota : Tangerang Selatan
Provinsi : Banten

Jenis Umur
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Kelompok Umur Alamat
Kelamin (18-59 tahun)

Pala Bali, Rt. 003/006, Kel Bojong Pondok

1 N-F369DE21 3276075612940002 Desty Permata Sari P Perawat Gigi 26 18-30
Terong, Kec Cipayung, Kota Depok

Jl. Trubus !, Rt. 003/004, Kel Pondok Cabe Ilir,

2 W-09D2ACB8 367406650985003 Siwi Anggupirosri P Perawat 35 31-45
Kec Pamulang

Pegawai Klinik Cendana Residence Blok G-6, Rt. 003/023, Kel. Pondok
3 3674066412790006 Rizka Arum Sari P 41 31-45 Benda, Kec Pamulang
Kecantikan

Pegawai Klinik Cendana Residence Blok G-6, Rt. 003/023, Kel. Pondok
4 3372040403750006 Tedhy Nur Rahmad Suharnoto L 46 46-59
Kecantikan Benda, Kec Pamulang

Juru Masak Kp. Ciledug, Rt. 002/005, Kel Bambu Apus, Kec.
5 N-BA754AB0 3674066702790001 Iyus Sofha P 41 31-45
Puskesmas Pamulang

6 W-7B5DC196 3674027107880003 Nurlaela Sari P Bidan 28 18-30

kp. Mangga, Rt. 001/017, Kel. Pamulang Timur,

7 A-0FC641E0 3674061203930011 Ahmad Fauzi L Satpam 27 18-30
Kec. Pamulang

Jl Arjuna Parakan, Rt. 002/008, Kel Pondok

8 6372062008870001 M. Ali Hasymi L Dokter Umum 33 31-45
Benda, Kec Pamulang

9 A-DAEA7D7E 3305130911930000 M. Izzuddin Faiz L Sanitarian 0

Komplek Bumi Serpong Residence Blok D.No. 44, Kel

10 3603175812800011 dr. Lynda Christianti P Dokter Umum 40 31-45
Pondok Benda, Kec Pamulang
 Kp. Seetu, Rt. 001/002, Kel Ciganjur, Kec
11 3174096311860001 Nofi Hariati P Terapis 32 31-45
Jagakarsa

Jl. Mandar XXI Blok DD 13/53 Sektor 3A, Rt.

12 W-21F366C8 6472036305870005 dr. Isyana Ginarsi Kala'lembang,SpKg P Dokter Spesialis 33 31-45
008/010, Kel Pondok Karya, Kec Pondok Aren

Kavling PDK Blok B No. 192, 002/09, Kel pondok

13 3674034103870005 Yanti Lestari P Bidan 33 31-45
Benda, Kec Pamulang

14 W-09D2ACB8 Siwi Anggupitosri P Perawat 35 31-45

3674066509850000

15 W-CF24D434 3175044209820005 Frida Eva Nursanti P Analis Lab 38 31-45

16 W-8BB1BA32 3201104706830000 Eka Ruwantika P Perawat 37 31-45

Juru Masak
17 3674056808790001 Sari Hartati Ningsih P 41 31-45
Puskesmas

Pegawai Rumah Jl. Suka Mulya, Rt. 002/007, Kel Serua Indah, Kec
18 W-B7B82DEE 3674042012830006 Suwanda Dinata L 37 31-45
Sakit Ciputat

Kp. Pondok Miri, Rt. 001/006, Kel Rawakalong, Kec

19 W-B8322E5F 3201110502880001 Arif Firdaus L OB Puskesmas 32 31-45
Gunung Sindur, Kab Bogor

Kp. Pondok Miri, Rt. 001/006, Kel Rawakalong, Kec

20 W-A3C49AC1 3201111104960008 Riandi Kusumah L OB Puskesmas 25 18-30
Gunung Sindur, Kab Bogor

Kp. Serpopng, Rt. 003/001, Kel Serpong, Kec Serpong,

21 W-65C9DAD3 3674016912930005 Dea Hardiyani. S P Bidan 28 18-30
Kota Tangerang Selatan

22

23

24

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 5 BPJS PBI 4 A 0
31-45 14 BPJS Non PBI 16 B 0
46-59 1 Non Anggota 1 C 0
Total 20 Total 21 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 21 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
N PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
SMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Keterangan
No. Hp Merek Vaksin*** Tanggal Screening
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota No. Batch No. Batch
Vaksinasi Vaksinasi

082210212106 YA Corona Vac 1/28/2021 1/28/2021 202009007

085773222088 YA Corona Vac 1/28/2021 1/28/2021 202009007

085717357434 YA Corona Vac 1/28/2021 1/28/2021 202009007

089601012792 YA Corona Vac 1/28/2021 1/28/2021 202009007

YA Corona Vac 1/28/2021 1/28/2021 202009007

087771654727

YA Corona Vac 1/28/2021 1/28/2021 202009007

08975144178 YA Corona Vac 1/28/2021 1/28/2021 202009007

081255110007 YA Corona Vac 1/28/2021 1/28/2021 202009007

YA Corona Vac 1/28/2021 1/28/2021 202009007

081289697605 YA Corona Vac 1/28/2021 1/28/2021 202009007

089662856644 YA Corona Vac 1/28/2021 1/28/2021 202009007

081327677013 YA Corona Vac 1/28/2021 1/28/2021 202009007

085692659810 YA Corona Vac 1/28/2021 1/28/2021 202009007

YA Corona Vac 1/28/2021 1/28/2021 202009007

YA Corona Vac 1/28/2021 1/28/2021 202009007

YA Corona Vac 1/28/2021 1/28/2021 202009007

YA Corona Vac 1/28/2021 1/28/2021 202009007

082210784355 YA Corona Vac 1/28/2021 1/28/2021 202009007

YA Corona Vac 1/28/2021 1/28/2021 202009007

085719324476

YA Corona Vac 1/28/2021 1/28/2021 202009007

085884965919

081250025233 YA Corona Vac 1/28/2021 1/28/2021 202009007 Ditunda Karena Hipertiroid