Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : Puskesmas Sodonghilir

Kabupaten/Kota : TASIKMALAYA
Provinsi : JAWA BARAT
Hari, Tanggal :

Jenis
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir
Kelamin

1 2 3 4 5 6 7

3206120604900008 HADIN L
4/6/1990

3206120604900008 L
HENDRI 9/6/1994

3206121112950006 L
P-796YDPRD ARIS RIFQI MUBARAK 12/11/1995

6103011006020005 MUHAMMAD REFIALDI L

q-001YBKCD FAUZAN  6/10/2002

ROMAYATI 
P-TG9X3NMJ 3214164212860002 12/2/1986

3206120711910001
UU-0020OVD ARI SEPTIA ISWARA 9/7/1991

Q-002EIRTT ADE ILYAS.A

3206123105020001 5/30/2002
Q-002DTT2S 3206120801840005 ujen
1/8/1984

3206120806940002 DANI BAHTIAR 

P-1UVLW87V 6/8/1994

3206120509830001 HENDRIK SETIAWAN 

Q-000UW53Q 9/5/1983

3206124405040001 DALFA AULIA 

P-1VR81VZ5 5/4/2004

AI HIDAYAT

3206121612780002
P-1WGMMXLY RONI MUHARAM ZENAL MUSTOPA 12/16/1978

3206122808960004 EGA REZALDI

S-7B8720C8 3211171901570006 H ENGKO ABDULLAH

1/19/1957
P-RXLC5VLA
P-RUKP0LDY
P-OX2K6F9V
Kepesert
Kelompok Umur: aan
BPJS
P-PSEPPGRL 12-17 1
Tdk trdaftr 18-30 31 BPJS PBI

Tdk trdaftr BPJS

31-45 22
Non PBI
Non
46-59 10
Anggota
P-PEF77D4O ≥ 60 tahun 12 Total
Total 76 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1
A 0 Dosis 2
B 0 Total
C 0
D 0
E 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada

kolom yang sesuai)
Umur
Kelompok Tanggal
(18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp BPJS Non Non
Umur BPJS PBI Screening
tahun) PBI Anggota

8 9 10 11 12 13 14 15

2/23/2022

2/24/2022

5/25/2022

12/23/2022

2/24/2022

2/24/2022

8/26/2022

1/24/2022

1/25/2022

LINGKUNGAN SALAREUMA 8/28/2022

 0

0
erian Dosis
19
0
19
 62 62

Dosis I Dosis 2
Keterangan
Nama/Jenis/
Tanggal Tanggal (Ditunda/ Tidak
Merek
Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial Diberikan/
Vaksin***
Vaksinasi Vaksinasi Lanjut)

16 17 18 19 20 21 22 23

2/23/2022 SELESAI

PFIZER 2/23/2022 LANJUT

SINOVAC 2/24/2022 202110206I SELESAI

astrazenecha 2/24/2022 NM0003 LANJUT

SINOVAC 5/25/2022 6/26/2022 DOSIS 3

SINOVAC 12/23/2022 202109149P 202110206i DOSIS 2

2/24/2022

astrazenecha NM0003 dosis 1

2/24/2022

astrazenecha NM0003 dosis 1

2/24/2022

sinopharm 8/26/2022 NM0003 dosis 2

2/24/2022
dosis 2 belum
SINOVAC 1/24/2022
terdaftar
2/24/2022

dosis 2 belum
SINOVAC 1/25/2022 2/25/2022
terdaftar

DOSIS 3

dosis 2 belum
SINOPHARM 8/28/2022 2021404037 2/26/2022 202108B2157
terdaftar
 ASTRA

astra

ASTRA

SINOPHARM