NAMA FASYANKES : Puskesmas Kabila

Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango

Provinsi : Gorontalo

Jenis
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan Umur
Kelamin

1 Z-2B668E3D 7503020503520001 RANY ZAKARIA,S.Pd L PENSIUNAN 68

2 Z-D3DSE4DE 7503071607580001 RAHDIM SALEH L PENSIUNAN 62
3 Z-2BF816A3 7503026503560001 SERFIN ISMAUL,S.Pd P PENSIUNAN 65
Keteranagan ***Merek Vaksin
*Pekerjaan dikelompokkan Menjadi : A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya ( Mohon Disebutkan Je
B = Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dnegan Masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok umur Kepesertaaan BPJS

18-30 0 BPJS PBI
31-45 0 BPJS Non PBI
46-59 0 Non Anggota
Total 0 Total
Pekerjaan Pemberian Dosis
A 0 Dosis 1
 B 0 Dosis 2
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/ FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

Kelompok
Alamat No. Hp
Umur BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

KEL.PADENGO,KABILA 085240875815 - YA -
DESA TIMBUOLO 085340111750 - YA -
KEL.PADENGO,KABILA 081356580456 - Ya -
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya ( Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)

Pekerjaan
0 A 0
0 B 0
0 C 0
0 D 0
0 E 0
0 Total 0
0
0
 Dosis 1 Dosis 2

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch Fasyankes No. Batch
Vaksin Vaksin

SINOVAC BIOFARMA 24 April 2021 24 April 2021 24001221

SINOVAC BIOFARMA 24 April 2021 24 April 2021 24001221
SINOVAC BIOFARMA 24 April 2021 24 April 2021 24001221
Dosis 2
Keterangan
Fasyankes (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut

PKM KABILA V1 di RS Toto

PKM KABILA V1 di RS Toto
PKM KABILA V1 di RS Toto
NAMA FASYANKES : Puskesmas Kabila
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango
Provinsi : Gorontalo

Jenis
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan Umur
Kelamin

1 W-561DBE3A 7503025507880001 NUR'AIN ALI P HONOR PUSKESMAS 33

2 W-C41EFGB8 7503025903710001 MARLINA HUDODO P HONOR PUSKESMAS 55
Keteranagan ***Merek Vaksin
*Pekerjaan dikelompokkan Menjadi : A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya ( Mohon Disebutkan Je
B = Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dnegan Masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok umur Kepesertaaan BPJS

18-30 0 BPJS PBI
31-45 0 BPJS Non PBI
46-59 0 Non Anggota
Total 0 Total
Pekerjaan Pemberian Dosis
A 0 Dosis 1
B 0 Dosis 2
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/ FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

Kelompok
Alamat No. Hp
Umur BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

Kel.OLUHUTA UTARA,KABILA 082346704930 YA - -

DESA TOTO SELATAN,KABILA 081244254910 - Ya -
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya ( Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)

Pekerjaan
0 A 0
0 B 0
0 C 0
0 D 0
0 E 0
0 Total 0
0
0
 Dosis 1 Dosis 2

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch Fasyankes No. Batch
Vaksin Vaksin

SINOVAC BIOFARMA 24 April 2021 24 April 2021 24001221 PKM KABILA

SINOVAC BIOFARMA 24 April 2021 24 April 2021 24001221
Dosis 2
Keterangan
Fasyankes (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut

PKM KABILA
NAMA FASYANKES : Puskesmas Kabila
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango
Provinsi : Gorontalo

Jenis
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan Umur
Kelamin

1 Q-211488BO 7503024506020001 TIARA JENISYA P MAHASISWA 18

2 Q-48CCCOE8 7503025704700001 SAFRIATI LATJUBA P HONOR/KANTOR BKPD 50
3 S-1267412 7503024404720002 RAHMAWATY RASYID,S.Pd P GURU SDN 13 KABILA 48
4 P-2HKPD1UW 7503022702000002 MOHAMAD IRSAHDUL R L MAHASISWA 21
Keteranagan ***Merek Vaksin
*Pekerjaan dikelompokkan Menjadi : A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya ( Mohon Disebutkan Je
B = Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dnegan Masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok umur Kepesertaaan BPJS

18-30 0 BPJS PBI
31-45 0 BPJS Non PBI
46-59 0 Non Anggota
Total 0 Total
Pekerjaan Pemberian Dosis
A 0 Dosis 1
B 0 Dosis 2
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/ FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

Kelompok
Alamat No. Hp
Umur BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

DESA POOWO BARAT,KABILA 085394601052 YA - -

DESA POOWO BARAT,KABILA 082187548569 YA - -
DESA TOTO SELATAN,KABILA 085255712653 - Ya -
DESA TOTO SELATAN,KABILA 085156492147 - Ya -
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya ( Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)

Pekerjaan
0 A 0
0 B 0
0 C 0
0 D 0
0 E 0
0 Total 0
0
0
 Dosis 1 Dosis 2

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch Fasyankes No. Batch
Vaksin Vaksin

SINOVAC BIOFARMA 26 MARET 2021 26 MARET 2021 24001221 PKM KABILA 24 April 2021 24001221
SINOVAC BIOFARMA 26 MARET 2021 26 MARET 2021 24001221 PKM KABILA 24 April 2021 24001221
SINOVAC BIOFARMA 24 April 2021 24 April 2021 24001221 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 24 April 2021 24 April 2021 24001221 PKM KABILA
Dosis 2
Keterangan
Fasyankes (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut

PKM KABILA
PKM KABILA