LAPORAN BULANAN

REKAPITULASI BULIN DAN NIFAS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA

KABUPATEN KUPANG BULAN FEBRUARI TAHUN 2018

PUSTU TANINI PUSTU HUEKNUTU PUSTU KAUNIKI PUSTUS OELNAINENO PUSTU NEFONEKE POSKESDES OEKOLO
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P
A Ibu Bersalin
I Total Persalinan :
Bulan ini 2 2 1 0 0 1
Kumulatif s/d bulan lalu 4 0 1 2 0 4

II Asal Pasien Bulin :

1 Datang sendiri 2 2 1 - - 1
2 Rujukan - - - - - -
3 Kiriman kader/dukun - - - - - -

III Bulin mendapat :

1 Fe 2 2 1 0 0 1
2 Vit. A 2 kali (Umur 0 hr - 30 hr) 2 2 1 0 0 1

IV Deteksi Resiko Bulin :

1. Nakes 0 0 0 0
2. Mayarakat 0 0 0 0

V Ibu Bersalin dirujuk

1 Puskesmas RI 0 0 0 0
2 Puskesmas Memadai 0 0 0 0
3 Puskesmas Poned 0 0 0 0
4 RSUD Ponek 0 0 0 0
5 RSUD Non Ponek 0 0 0 0
6 RS SWASTA 0 0 0 0
7 RSIA/RSB 0 0 0 0

0 0 0 0
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan)

VI Tempat Persalinan :
1 Non Faskes 1 1 1 0 0 1
2 Faskes :
Puskesmas RI 0 0 0 0 0 0
Puskesmas Memadai 0 0 0 0 0 0
Puskesmas Poned 0 0 0 0 0 0
RSUD Ponek 0 0 0 0 0 0
RSUD Non Ponek 0 0 0 0 0 0
RS SWASTA 1 0 0 0 0 0
RSIA/RSB 0 0 0 0 0 0
Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) 0 1 0 0 0 0
Pustu
VII Penolong Persalinan :
1 Bidan 1 2 1 0 0 1
2 Dokter 0 0 0 0 0 0
3 Nakes lainnya ( perawat ) 0 0 0 0 0 0
4 Dukun 1 0 0 0 0 0
5 Keluarga/Lainnya 0 0 0 0 0 0

VIII Cara Persalinan :

1 Normal/spontan 2 2 1 0 0 1
2 Ekstraksi Vakum/Forcet 0 0 0 0 0 0
3 Sectio Caesaria 0 0 1 0 0 0

IX Kondisi Bulin
1 Sehat 2 2 1 0 0 1
2 Sakit 0 0 0 0 0 0
3 Meninggal 0 0 0 0 0 0
Bulin usia < 20 tahn 0 0 0 0 0 0
Bulin usia 20 - 34 tahn 0 0 0 0 0 0
Bulin usia ≥35 Thn 0 0 0 0 0 0

X Sebab Kematian Bulin :

1 Ketuban Pecah Dini (KPD) 0 0 0 0 0 0
2
0 0 0 0 0 0
Perdarahan Paska Persalinan (PPP)
3 Infeksi 0 0 0 0 0 0
4 Partus Lama 0 0 0 0 0 0
6 Eklamsia 0 0 0 0 0 0
7 Pre Eklamsia 0 0 0 0 0 0

B Ibu Nifas
I
Deteksi Resti Bufas yang ditemukan
dan ditangani : - - - - - -
1 Nakes - - - - - -
2 Masyarakat - - - - - -

II Ibu Bufas dirujuk

1 Puskesmas RI - - - - - -
2 Puskesmas Memadai - - - - - -
3 Puskesmas Poned - - - - - -
4 RSUD Ponek - - - - - -
5 RSUD Non Ponek - - - - - -
6 RS SWASTA - - - - - -
7 RSIA/RSB - - - - - -
8
Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) - - - - - -

III Bufas Komplikasi :

1
Perdarahan Paska Persalinan (PPP) - - - - - -
2 Infeksi - - - - - -
3 Eklamsia - - - - - -
4 Pre Eklamsia - - - - - -
5 Lain-lain (sebutkan) - - - - - -
 -
IV Kondisi Bufas/Nifas -
1 Sehat 2 2 1 - - - 1
2 Sakit - - - - - -
3 Meninggal - - - - - -
Bufas usia < 20 tahn - - - - - -
Bufas usia 20 - 34 tahn - - - - - -
Bufas Usia ≥35 Thn - - - - - -

V Penyebab Kematian
Perdarahan - - - - - -
Infeksi - - - - - -
Dll (sebutkan) - - - - - -

VI Kunjungan Bufas :
1 KF1 1 2 1 - - 1
2 KF2 2 2 1 - - 1
3 KF3 1 1 - 2 - -

NEONATAL
I Inisiasi Menyusui Dini (IMD) - 1 2 - 1 - - - - - 1 -

II Lahir Kembar :

III
Kondisi Neonatal Paska Persalinan
1 Lahir Hidup - 2 2 - 1 - - - - - 1 -
2 Lahir mati - - - - - - - - - - - -

IV Sebab Kematian Neonatus

(Dilaporkan pada Surveilan
Kematian)

1 Asfiksia - - - - - - - - - - - -
 2 Tetanus - - - - - - - - - - - -
3 BBLR - - - - - - - - - - - -
4 Sepsis - - - - - - - - - - - -
5 Kelainan Kongenital - - - - - - - - - - - -
6 Ickterus - - - - - - - - - - - -
7 Hipotermis - - - - - - - - - - - -
8 Trauma Lahir - - - - - - - - - - - -
9 Infeksi lainnya - - - - - - - - - - - -
10 Lain-lain (sebutkan) - - - - - - - - - - - -

V Berat Badan Lahir :

1 BBL < 2500 gram - 1 - - - - - - - - - -
2 BBL > 2500 gram - 1 2 - 1 - - - - - 1 -

VI Alasan Neonatus Dirujuk :

1 Prematur - - - - - - - - - - - -
2 BBLR - - - - - - - - - - - -
3 Kelainan kongenital - - - - - - - - - - - -
4 Trauma lahir - - - - - - - - - - - -
5 Lain-lain (sebutkan) - - - - - - - - - - - -
VII Kunjungan Neonatus :
1 KN1 - 1 2 - 1 - - - - - 1 -
2 KN2 - 2 2 - 1 - - - - - 1 -
3 KN3 - 1 1 - - - 2 - - - - -

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Antonius Naisumu, SKM

NIP. 19680715 199103 1 013
 PUSKESMAS Total
L P L P L+P

5 11 11
6 17 17

2 8 8
3 3 3
- - 0

5 11 11
5 11 11

0 0 0
0 0 0

0 0 0
3 3 3 3
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0

2 6 6

0 0 0
3 0 3
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 1
0 0 0

0 1 1
3 8 8
0 0 0
0 0 0
2 3 3
0 0 0

5 11 11
0 0 0
0 0 0

5 11 11
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

- - 0
- - 0
- - 0
- - 0
- - 0
- - 0
- - 0
- - 0
- - 0
- - 0
- - 0
- - 0

- - 0

- - 0
- - 0
- - 0
- - 0
- - 0
 5 11 11
- - 0
- - 0
- - 0
- - 0
- - 0

- - 0
- - 0
- - 0

5 10 10
5 11 11
3 7 7

2 1 6 2 8

3 2 7 4 11
- - - - -

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

- - - - 1
3 2 7 3 10

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
3 2 7 3 10
3 2 7 3 11
2 1 5 2 7

Huebunif, 05 Maret 2018

Yang Melapor

Ade Irma Junita Baitanu, Amd.Keb

 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BUMIL DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KAB KUPANG BULAN JULI TAHUN 2018

No Elemen Data PUSTU TANINI PUSTU HUEKNUTU PUSTU KAUNIKI PUSTU OELNAINENO POSKESDES NEFONEKE POSKESDES OEKOLO

I Total Kunjungan ANC :

1 Seluruh kunjungan bulan ini 2 5 3 4 2 -
2 Kumulatif s.d. bulan ini 10 20 18 14 5 5

II K1 seluruhnya :
1 K1 Murni 1 3 2 - 1 -
2 K1 Akses 1 2 1 4 1 -
3 Kumulatif K1 s.d. bulan lalu 9 14 15 13 5 3

III K4 seluruhnya :
1 Kumulatif K4 s.d. Bulan lalu 6 2 4 3 7 1
2 K4 bulan ini - 7 3 2 2 -

IV Ibu Hamil dengan faktor resiko :

1 Umur < 20 tahun - - - 1 - -
2 Umur > 35 tahun - - 1 - - -
3 Paritas > 4 - - 1 1 - -
4 Jarak kehamilan < 2 thn 1 - - - - -
5 TB < 145 cm - - - - - -
6 BB Trimester III < 45 - - - - - -

V Pelayanan :
1 Buku KIA 2 5 3 4 2 -
2 Fe3 (90 tablet) 2 5 3 1 6 -

VI TT ibu hamil : -
 1 TT1 - 1 3 - - -
2 TT2 - - - - - -
3 TT3 - - 1 - 1 -
4 TT4 - - - - -
5 TT5 - - - - -

VII Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

1 Hepatitis (yang positif) - - - - - -
2 HIV (yang positif) - - - - - -
3 IMS (yang positif) - - - - - -
4 Malaria (yang positif) - - - - - -
5 TB (yang positif) - - - - - -
6 Dll (sebutkan) - - - - - -
- -
VIII
Komplikasi Ibu hamil yang
ditangani :
1 Pendarahan - - - - - -
2 Infeksi - - - - - -
3 Pre-eklamsia - - - - - -
4 Eklamsia - - - - - -
5 Hb < 11 gr % - - 1 - - -
6 LiLA < 23,5 Cm/ KEK : 1 - - 5 - 1
7 Kelainan letak janin - - - - - -
8 Ketuban Pecah Dini (KPD) - - - - - -
9 HDK - - - - - -
10 Penyakit penyerta(sebutkan) - - - - - -
- -
IX Kondisi Ibu Hamil -
1 Sehat 4 18 3 8 6 1
2 Dirujuk : - - - - - -
- Puskesmas RI - - - - - -
- Puskesmas Memadai - - - - - -
- Puskesmas Poned - - - - - -
- RSUD Ponek - - - - - -
- RSUD Non Ponek - - - - - -
- RS SWASTA - - - - - -
- RSIA/RSB - - - - - -
- Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) - - - - - -
3 Meninggal : -
Kematian bulan ini
Usia < 20 tahn - - - - - -
Usia 20 - 34 tahn - - - - - -
Usia ≥ 35 Thn - - - - - -
Kematian s/d bulan lalu - - - - - -
Usia < 20 tahn - - - - - -
Usia 20 - 34 tahn - - - - - -
Usia ≥ 35 Thn - - - - - -

b. Sebab Kematian -
Pendarahan - - - - - -
Infeksi - - - - - -
Pre-eklamsia - - - - - -
Eklamsia - - - - - -
Penyakit penyerta (sebutkan) - - - - - -

Mengatahui Huebunif, 04 Agustus 2018

Kepala Puskesmas Yang Melapor

Antonius Naisumu, SKM Martha A W Kononis,Amd.keb

NIP. 19680715 199103 1 013 NIP.19770415 200501 2 016
PUSKESMAS TOTAL

6 22
32 104

2 9
4 13
22 81

15 38
3 17

1 2
1 2
- 2
- 1
- -
- -

6 22
4 21
1 5
1 1
3 5
1 1
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
5 6
- 7
- -
- -
- -
- -
-

18 58
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
 - -

ustus 2018
por

nis,Amd.keb
0501 2 016
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KB DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS................................BULAN.................TAHUN...............

pustu
pustu Tanini pustu Hueknutu pustu Kauniki Oelnaineno poskesdes Nefo polindes Nimaf PUSKESMAS TOTAL
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L+p
I Total Kunjungan KB :
1 Bulan ini
2 Kumulatif s.d. bulan ini

II Peserta KB :
1 Baru
1 Pil
2 IUD
3 Kondom
4 Suntik
5 Implant
6 MOW
7 MOP
8 Obat Vagina
9 Lain-lain (sebutkan)

2 Aktif : (KB Baru dan Lama) - - - - - - - - - - - - - - - -

1 Pil
2 IUD
3 Kondom
4 Suntik
5 Implant
6 MOW
8 Obat Vagina
9 Lain-lain (sebutkan)
III Peserta KB Pasca Bersalin : - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Pil
2 IUD
3 Kondom
4 Suntik
5 Implant
6 MOW
8 Obat Vagina
9 Lain-lain (sebutkan)
IV Kondisi Peserta KB :
1 Ada komplikasi - - - - - - - - - - - - - - - -
a Ya
b Tidak
2 Kontrasepsi gagal - - - - - - - - - - - - - - - -
a Ya
b Tidak
3 Ada efek samping - - - - - - - - - - - - - - - -
a Ya
b Tidak
4 Drop-out - - - - - - - - - - - - - - - -
a Ya
b Tidak

V Di rujuk : - - - - - - - - - - - - - - - -
a Ya - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Tidak
Jika ya di rujuk ke :
1 Puskesmas RI
2 Puskesmas Memadai
3 Puskesmas Poned
4 RSUD Ponek
5 RSUD Non Ponek
6 RS SWASTA
7 RSIA/RSB
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan)

VI Kontrasepsi diterima :
1 Pil
2 IUD
3 Kondom
4 Suntik
5 Implant
6 MOW
7 Obat Vagina
8 Lain-lain (sebutkan)

VII Penggunaan :
1 Pil
2 IUD
3 Kondom
4 Suntik
5 Implant
6 MOW
7 Obat Vagina
 LEMBARAN /ELEMEN DATA TAMBAHAN
Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk. Pusk.
No. ELEMEN DATA

I Jenis komplikasi
Pil
IUD
Kondom
Suntik
Implant
MOW
Obat Vagina
Lainnya sebutkan

II Jenis Kontrasepsi gagal

Pil
IUD
Kondom
Suntik
Implant
MOW
Obat Vagina
Lainnya sebutkan

III Jenis Efek samping

Pil
IUD
Kondom
Suntik
Implant
MOW
Obat Vagina
 Lainnya sebutkan

IV Jenis Drop-out
Pil
IUD
Kondom
Suntik
Implant
MOW
Obat Vagina
Lainnya sebutkan

V Sisa/Stok Kontrasepsi
Pil
IUD
Kondom
Suntik
Implant
MOW
Obat Vagina
Lainnya sebutkan

Huebunif, ...........................2016
Yang Melapor
 LAPORAN : INFORMASI KIA DAN KB

BULAN : JULI 2018

NO URAIAN
KEHAMILAN / ANC
JUMLAH Bulan
Tunggakan Bulan lalu Total
31 ini
1 a Jumlah Kunjungan Ibu Hamil (K1)murni 9 0 9
b Jumlah kunjungan ibu hamil (K1) Akses 13 0 13
c Jumah Kunjungan ibu hamil (K4) 17 0 17
IDENTITAS HAMIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
d
Alamat RT/Rw/ Tanggal ANC
Nama Ibu Nama Suami Umur Ibu GPA HPHT TP
Dusun K1 K2 K3
1 YUNIADI SABNENO OELNAINENO 10/05 18 1,0,0 12/1/2017 9/8/2018 7/5/2018
2 SENI MASU DANIEL MONE OELNAINENO 10/05 29 5,4,4 4/10/2018 1/17/2019 7/17/2018
3 ARNI NABEN ANTON PAUT OELNAINENO 23 3,2,0 5/12/2018 19/02/20119 7/18/2018
4 MARSALINA TUALAKA AGUSTINUS PITAY OELNAINENO 01/01 27 3,2,0 ? ? 7/21/2018
5 YANDRI ATTE FREDIK TAFETIN OELNAINENO 08/04 21 1,0,0 3/11/2018 12/18/2018 6/25/2018
6 ADOLFINA ATTE MATEOS ABI OELNAINENO 06/03 28 3,2,0 5/4/2018 2/11/2019 7/5/2018
7 WARNI MARTEDA HANA MAKLON TALAN KAUNIKI 04/02 23 1,0,0 3/5/2018 12/12/2018 7/14/2018
8 LENTAR KOBOS SEM TANAU KAUNIKI 14/06 23 3,1,1 5/6/2018 2/13/2019 7/18/2018
9 PETRONELA NENOTEK JONI NENOTEK KAUNIKI 03/02 37 5,4,1 5/13/2018 2/20/2019 7/23/2018
10 YULSINA NAIJUF ARYANTO MALAFU HUEKNUTU 06/07 23 1,0,0 4/20/2018 1/27/2019 6/26/2018
11 YULIANA BENYAMIN FAINEKAN HUEKNUTU 12/06 34 3,2,0 5/4/2018 2/11/2018 7/2/2018
12 DONARIS TAFETIN MARTEN TANESIB HUEKNUTU 01/01 33 2,0,1 2/14/2018 11/21/2018 7/2/2018
13 MARSELINA NABEN LAMBERTUS POLI HUEKNUTU 06/03 29 1,0,0 12/6/2017 9/13/2018 7/14/2018
14 BECI NABUT TRIANUS NAITASI HUEKNUTU 15/08 26 1,0,0 5/20/2018 2/27/2019 6/25/2018
15 KONSTANSIA BANI MIKAEL ALEUT KAUNIKI 09/04 42 3,2,0 3/15/2018 12/22/2018 7/19/2018
16 FEBI KUE'E YOHANIS AFI OELNAINENO 12/06 31 3,2,0 11/17/2017 8/11/2018 7/3/2018
17 ROSALINA ANABANU DOMINGGUS NIFU OELNAINENO 19/10 33 3,2,0 5/25/2018 2/2/2019 7/3/2018
18 ROSNI PAUT ORIS SANAM OELNAINENO 21/09 16 1,0,0 2/26/2018 12/3/2018 7/16/2018
19 ERI TAFETIN MELKIANUS FEOH TANINI 22/10 32 3,2,0 4/20/2018 1/27/2019 7/30/2018
20 YUSMI PAUT BELIADA ALUPAN TANINI 05/02 27 3,2,0 5/24/2018 3/3/2019 7/12/2018
21 OSI SAJAN DIKSON BAISILA TANINI 03/01 23 3,2,0 4/14/2018 1/21/2019 7/17/2018
20 NORMA SABNENO YUSUF FOBIA TANINI 16/07 24 2,1,0 1/22/2018 10/29/2018 7/7/2018
Bumil Resti :
1 Jumlah bumil resiko yang ditemukan 9 0 9
2 Jumlah bumil resiko yang ditangani 9 0 9
3 Jumlah bumil resiko yang ditangani dan meninggal 0 0 0
4 Jumlah bumil resiko yang ditangani dan hidup 9 0 9
5 Jumlah bumil resiko yang ditangani dan dirujuk 0 0 0
Jumlah Kunjungan Ibu Hamil 4 T :
1 Terlalu Muda < 20 thn 2 0 2
2 Terlalu Tua > 35 thn 3 0 3
3 Terlalu dekat jarak melahirkan < 2 thn 2 0 2
4 Terlalu sering melahirkan > 3 1 0 1
 Jumlah Bumil Dengan :
1 KEK (Lila23,5cm) 8 0 0
2 Anemia (Hb. < 10 gr) 5 0 0
3 Malaria 0 0 0
4 PMS (Duh tubuh vagina) 0 0 0
5 HIV/AIDS 0 0 0
6 TBC 0 0 0
7 DM 0 0 0
8 kembar 0 0 0
9 Riwayat bedah caesario 0 0 0
Deteksi ibu hamil resiko tinggi oleh nakes 7 0 0
deteksi ibu hamil resiko tinggi oleh masyarakat 0 0 0
komplikasi obstetri yang ditangani 0 0 0
komplikasi obstetri yang ditangani 0 0 0
1 Abortus 0 0 0
2 Hyperemesis 0 0 0
3 Perdarahan Antepartum 0 0 0
4 Pre eklamsia 0 0 0
5 Eklamsia 0 0 0
6 KPD 0 0 0
7 Serotinus 0 0 0
status imunisasi TT Bumil :
1 Jumlah mendapat TT1 5 0 0
2 Jumlah mendapat TT2 1 0 0
3 Jumlah mendapat TT3 5 0 0
4 Jumlah mendapat TT4 2 0 0
5 Jumlah mendapat TT5 0 0 0
Statu FE Pada bumil :
3 Jumlah bumil mendapat Fe 1 24 0 0
4 Jumlah bumil mendapat Fe 2 15 0 0
5 Jumlah bumil mendapat Fe 3 20 0 0
6 KPD 0 0 0
7 Serotinus 0 0 0
 Mengatahui Huebunif, 04 Agustus 2018
Kepala Puskesmas Bidan Koordinator

Antonius Naisumu, SKM Martha A. W. Kononis, Amd. Keb

NIP. 19680715 199103 1 013 NIP. 19770412 200501 2 016
 11 12 13 14
NC Status TT (isi tanggal)
K4 1 2 3
 NO
PERSALINAN
a Jumlah persalinan ditolong oleh nakes
b Jumlah persalinan ditolong oleh non nakes
c Komplikasi Obstetri dalam persalinan
1 Perdarahan
2 Retensio plasenta
3 Partus Lama
4 Pre eklamsia
5 Eklamsia
6 IUFD
7 Infeksi/KPD
8 lain-lain ( sebutkan )
Komplikasi Obstetri dalam Nifas
1 Perdarahan
2 2 Pre Eklamsia
3 Infeksi
d Tempat Persalinan
1 Rumah Sakit
2 Puskesmas (klinik)
3 Pustu/Polindes
4 Klinik (swasta)
5 Rumah dll
e Jumlah kematian ibu dengan penyebab utama :
1 Perdarahan
2 Eklampsi
3 Infeksi
4 Emboli air ketuban
5 Asma dalam kehamilan
IDENTITAS
1 2 3 4 5

partus
Nama Ibu Nama Suami Alamat RT/Rw/ Dusun Umur Ibu

UK
 partus
Nama Ibu Nama Suami Alamat RT/Rw/ Dusun Umur Ibu

UK
JELSIANA TAFETIN MELKISEDEK TANINI, 22/10 36 38-39
DELFI BANSAE SAMUEL TAFETIN TANINI, 23/10 30 38-39
ANJIANI LAU JONI SABNENO OELNAINENO, 12/05 20 40

3
 YANE MANEKUN ZET ISLIKO HUEKNUTU, 11/06 22 35-36
YOHANA TAMONOB ERASTUS BOKO TANINI, 19/08 42 38-39
FENI TAFETIN APNER OEMANU TANINI, 07/03 36 39-40
ALETA NIFU FARES MAKEL MOKO TANINI, 04/02 27 39-40
3 YUFNI BANI ROBINSON NAU KAUNIKI, 09/03 29 38-39
WELMINCE BENU ADAM HAKI HUEKNUTU, 04/02 31 38-39
MARIANA BAY NIKSON TAKU HUEKNUTU 08/04 31 38-39
TERFINA AGUSTINA PETRUS KAESMETAN KAUNIKI 23 38-39

a Jumlah Ibu Nifas

b Jumalah bufas mendapat Vit A 1
c Jumalah bufas mendapat Vit A 2
Jumlah kunjungan KF 1
e Jumlah Kunjungan KF 2 ( 8 - 14 hr )
f Jumlah Kunjungan KF 3 ( 21 - 42hr )

2 3 4 5

5 NAMA IBU Nama Suami Alamat RT/Rw/ Dusun Umur Ibu

KF 1
JELSIANA TAFETIN MELKISEDEK TANINI, 22/10 36 09/02/2018
DELFI BANSAE SAMUEL TAFETIN TANINI, 23/10 30 15/02/2018
ANJIANI LAU JONI SABNENO OELNAINENO, 12/05 20 21/02/2018
YANE MANEKUN ZET ISLIKO HUEKNUTU, 11/06 22 22/02/2018
YOHANA TAMONOB ERASTUS BOKO TANINI, 19/08 42 23/02/2018
FENI TAFETIN APNER OEMANU TANINI, 07/03 36 5/02/2018
ALETA NIFU FARES MAKEL MOKO TANINI, 04/02 27
YUFNI BANI ROBINSON NAU KAUNIKI, 09/03 29 8/02/2018
DEFRIANA TAEBENU MELKI PAUW OELNAINENO, 04/02 28
FINCE TUALAKA JONI BANUNAEK OELNAINENO, 02/02 33
RAHEL SUNIS ALFEN SAFIS OELNAINENO, 31
FRANSINA B LIM KORNELIS TAN KAUNIKI 24
YOSINA EKI DONI M.BAY HUEKNUTU, 11/06 34
WELMINCE BENU ADAM HAKI HUEKNUTU, 04/02 31 30/01/2018
MARIANA BAY NIKSON TAKU HUEKNUTU 08/04 31 17/02/2018
TERFINA AGUSTINA PETRUS KAESMETAN KAUNIKI 23 19/02/2018

Mengatahui Huebunif, 03 Maret 2018

Kepala Puskesmas Yang melapor

Antonius Naisumu, SKM Ade Irma Junita Baitanu, Amd.K

NIP. 19680715 199103 1 013
 Tunggakan
JUMLAH Bulan ini Total
Bulan lalu
8 0 8
3 0 3
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0

1 0 1
3 0 3
1 0 1
0 0 0
6 0 6

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
MELAHIRKAN
6 7 8 9 10 11 12 13

Penolong
keadaan bayi saat
Nama BB Lahir
Termasuk
Gemeli)

Tanggal Partus Jenis Persalinan Tempat Partus partus

L/P

bayi Bayi
 Penolong
Nama BB Lahir

Termasuk
Gemeli)
Tanggal Partus Jenis Persalinan Tempat Partus partus

L/P
(hidup/IUFD)
bayi Bayi
09/02/1028 NORMAL L DUKUN RUMAH HIDUP by.Jelsi 2500
15/02/2018 NORMAL P DUKUN RUMAH HIDUP BY.DELFI 2600
21/02/2018 NORMAL P BIDAN PUSKESMAS HIDUP BY.ANJI 3000
 22/02/108 NORMAL L BIDAN PUSKESMAS HIDUP BY.YANE 2800
23/02/2018 NORMAL L BIDAN PUSKESMAS HIDUP BY.YOHANA 2900
5/02/2018 NORMAL P BIDAN RS.LEONA HIDUP BY.FENI 2100
05/02/108 NORMAL P DUKUN RUMAH HIDUP BY.ALETA 2600
8/02/2018 NORMAL L BIDAN RUMAH HIDUP BY.YUFNI 2600
30/01/2018 NORMAL L BIDAN RUMAH HIDUP BY.WELMI 3200
17/02/2018 NORMAL L BIDAN PUSTU HIDUP BY.MARIA 3000
19/02/2018 NORMAL L BIDAN RUMAH HIDUP BY.TERFI 3500
Tunggakan
JUMLAH Bulan ini Total
Bulan lalu
11 0 11
11 0 11
11 0 11
10 0 10
11 0 11
7 0 7
NIFAS dan BAYI

6 7 8 9 10
Tanggal

Kematian

7 hr
< 7 hr / >
Tgl
Tanggal HB 0
KF3 KN 1 KN 3
09/02/2018 13/02/2018
15/02/2018 19/02/2018
21/02/2018 21/02/2018
22/02/2018 22/02/2018
23/02/2018 23/02/2018
27/02/2018 5/02/2018 27/02/208 05/02/2018
07/02/2018
08/02/2018 14/02/2018
1/2/2018 1/2/2018
12/2/2018 12/2/2018
25/02/2018 28/02/2018
27/02/2018 27/02/2018
 22/02/2018 22/02/2018
26/01/2018 30/01/2018 26/01/2018 3/02/2018
17/02/2018 24/02/2018
19/02/2018 19/02/2018

Huebunif, 03 Maret 2018

Yang melapor

Ade Irma Junita Baitanu, Amd.Keb

 JUMLAH BULAN
NEONATAL
INI
Jumlah lahir Hidup
Laki - laki 13
Perempuan 5
Jumlah Bayi yg mendapat Vit.A ( 1 kl )
Laki - laki 2
Perempuan 1
a Jumlah Lahir mati 0
b Jumlah dengan BBLR 0
c Jumlah
1 Kunjungan Neonatal 1
Laki - laki 13
Perempuan 5
2 Kunjungan Neonatal 2
Laki - laki 9
Perempuan 5
3 Kunjungan Neonatal 3
Laki - laki 9
Perempuan 9
d Jumlah Kematian
4
1 Perinatal 0 - 7 hari 0
2 Neonatal 7 - 28 hari 0
e Penyebab kematian neonatal
1 Aspirasi 0
2 Asfiksia 0
3 Hipotermi/hipotermi 0
4 prematur 0
5 Icterus Patologis ( Sebutkan ) 0
6 BBLR 0
7 Kejang demam ??( Sebutkan ) 0
8 Pnemonia 0
f Cakupan penanganan komplikasi neonatal
1 Asfiksia 0
2 Hipotermi 0
3 prematur 0
4 Ikterus Patologis 0
5 BBLR 0
6 Cacat Bawaan ( Sebutkan ) 0
g Rujukan Neonatus ( Sebutkan Diagnosa ) 0

MENGETAHUI HUEBUNIF, 04 Agustus 2018

KEPALA PUSKESMAS Pelapor

ANTONIUS NAISUMU, SKM Theresia A I Djabur Amd.Keb

NIP. 19680715 1991013 1 013 NIP.19821218 200604 2 017
 TUNGGAKAN
TOTAL
BULAN LALU

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

HUEBUNIF, 04 Agustus 2018

Pelapor

Theresia A I Djabur Amd.Keb

NIP.19821218 200604 2 017
 BAYI

Jumlah sasaran bayi 29 hari - 12 bulan

1 a Laki - laki
b Perempuan
Jumlah kematian bayi
2 a Laki - laki
b Perempuan
Penyebab kematian bayi
a ISPA/ pneumoni
b ikterus patologi
c Gizi Buruk
5
3 d kejang demam
e Hirsprung
f Aspirasi
g Diare
h Lain-lain L/P ( Sebutkan) kejang demam
KUNJUNGAN Bayi
a Umur 29 - 2 Bln
4 b Umur 3 - 5 Bln
c Umur 6 - 8 Bln
d Umur 9 - 11 Bln
KESEHATAN BALITA
Jumlah balita
a Laki - laki
b Perempuan
1
Jumlah kematian balita umur 12-59 bulan L
a Laki - laki
b Perempuan
Penyebab kematian balita :
a TB Kelenjer L/P
6
b ISPA (Pneumonia) P
c Malaria L/P
d diare
2
e Kelainan sejak lahir L/P
f kejang demam
g gizi Buruk
h Jumlah DDTK APRAS kontak pertama
i Jumlah DDTK balita kontak pertama

MENGETAHUI HUEBUNIF, 04 Agustus 2018

KEPALA PUSKESMAS Pelapor

ANTONIUS NAISUMU, SKM Neng Pinat A.md.Keb

NIP. 19680715 1991013 1 013
 JUMLAH Bulan Tunggakan
Total
ini Bulan lalu

17 0 0
21 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
2 0 0
3 0 0

126 0 126
100 0 100

0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

HUEBUNIF, 04 Agustus 2018

Pelapor

Neng Pinat A.md.Keb

 KELUARGA BERENCANA JUMLAH
Bulan ini
Jumlah PUS
Jumlah PPM (Perkiraan permintaan masyarakat)
Jumlah Akseptor baru
a IUD
b MOP
c MOW
d PIL
e Suntikan
f AKB/Inplant
g Kondom
h Lain-lain
Jumlah Akseptor KB Baru Pasca Keguguran/salin
a IUD
b MOP
c MOW
d PIL
e Suntikan
f AKB/Inplant
g Kondom
h Lain-lain
Jumlah Akseptor Aktif
a IUD
b MOP
c MOW
d PIL
e Suntikan
f AKB/Inplant
g Kondom
h Lain-lain
Jumlah akseptor putus
7
a IUD
b MOP
c MOW
d PIL
e Suntikan
f AKB/Inplant
g Kondom
h Lain-lain
Jumlah peserta KB menurut karakteristik
Jumlah KK miskin
Jumlah ibu dengan kondisi 4 Terlalu
a @.< 20 thn
KB
b @.> 35 thn
KB
c @.Anak > 3
KB
d @.Jarak < 2 thn
KB
Jumlah ibu sakit kronis atau LILA < 23,5 cm
KB
Efek samping
a IUD
b MOP
c MOW
d PIL
e Suntikan
f AKB/Inplant
 g Kondom
h Lain-lain

KOMPLIKASI KB JUMLAH
Bulan ini
Berat
a IUD
b MOP
c MOW
d PIL
e Suntikan
f AKB/Inplant
g Kondom
h Lain-lain
 Ringan
a IUD
b MOP
c MOW
d PIL
e Suntikan
f AKB/Inplant
g Kondom
h Lain-lain
Gagal
a IUD
b MOP
c MOW
d PIL
e Suntikan
f AKB/Inplant
g Kondom
h Lain-lain
Ganti Cara
a IUD
b MOP
c MOW
d PIL
e Suntikan
f AKB/Inplant
g Kondom
h Lain-lain
Persediaan Alkon
Sisa bulan lalu
a IUD
b MOP
c MOW
d PIL
e Suntikan
f AKB/Inplant
g Kondom
h Lain-lain
Diterima bulan ini
a IUD
b MOP
c MOW
d PIL
e Suntikan
f AKB/Inplant
g Kondom
h Lain-lain
Dikeluarkan bulan ini
a IUD
b MOP
c MOW
d PIL
e Suntikan
f AKB/Inplant
g Kondom
h Lain-lain
Sisa Akhir Bulan ini JUMLAH
Bulan ini

a IUD
b MOP
 c MOW
d PIL
e Suntikan
f AKB/Inplant
g Kondom
h Lain-lain
Kebutuhan bulan depan
a IUD
b MOP
c MOW
d PIL
e Suntikan
f AKB/Inplant
g Kondom
h Lain-lain

MENGETAHUI HUEBUNIF, 2015

KEPALA PUSKESMAS PELAPOR

Antonius Naisumu, SKM ...................................

NIP. 19680715 1991013 1 013
Tunggakan
Bulan lalu
Total
Tunggakan
Bulan lalu
Total
Tunggakan
Bulan lalu
Total
F, 2015
PELAPOR

............................
 LAPORAN PWS KIA

BULAN : Agustus 2018

SASARAN K1 K4 DETEKSI RISTI OLEH SALINKES NEONAT

KMLF KMLF NAKES MASYARAKAT KMLF
DESA
BUMIL BUFAS BAYI BULIN BLN LL BLN INI BLN LL BLN INI KMLF KMLF BLN LL BLN INI BLN LL
ABS % R ABS % R BLN LL BLN INI R BLN LL BLN INI ABS % R
ABS % ABS % R
TANINI 59 57 59 57 27 4 31 52.5 18 1 19 32.2 13 0 13 22 0 0 0 0 12 2 14 24.56 23
HUEKNUTU 54 52 54 52 14 5 19 35.2 3 8 11 20.37 4 1 4 7.4 5 0 5 0 3 0 3 5.769 7
KAUNIKI 63 60 63 60 19 4 23 36.5 7 3 10 15.87 11 4 12 19 0 0 0 0 10 0 10 16.67 12
OELNAINENO 62 59 62 59 26 9 35 56.5 11 3 14 22.58 8 1 9 15 0 0 0 0 11 2 13 22 15

TOTAL 253 239 229 239 86 22 108 42.7 39 15 54 21.34 36 6 38 15 5 0 5 0 36 4 40 16.74 57

K1 MURNI : 8 ORANG
K1 AKSES : 12 ORANG

MENGETAHUI HUEBUNIF, 04 Juli 2018 Analisa Data

KEPALA PUSKESMAS PELAPOR K1 K4 Salinkes
% Target tahunan 95 90 85
% Target s/d bulan ini 55.4 52.5 49.5
ANTONIUS NAISUMU, SKM Martha A. W. Kononis, Amd. Keb % Realisasi 42.7 21.3 15.1
NIP. 19680715 1991013 1 013 NIP. 19770412 200501 2 016 % Kesenjangan 12.7 31.2 34.4
 NEONATUS BUFAS
KMLF KMLF
BLN INI BLN LL BLN INI
ABS ABS % R
% R
2 25 42.4 23 2 25 43.9
6 13 24.1 7 6 13 25
3 15 23.8 12 3 15 25
3 18 29 15 3 18 30.5

14 71 31 57 14 71 29.7

Data
Salinkes KN BUFAS
85 90 90
49.5 52.5 52.5
15.1 31 30
34.4 21.5 22.5
 LAPORAN IMS
BULAN : Juli 2018

CAKUPAN PUSKESMAS
NO SINDROM

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 LAKI - LAKI
a. Duh Tubuh Uretra
10 - 19 Thn
20 - 29 Thn
30 - 39 Thn
> 40 Thn
b. Ulcus Genital
10 - 19 Thn
20 - 29 Thn
30 - 39 Thn
> 40 Thn
c. Pembengkakan Scrotum
10 - 19 Thn
20 - 29 Thn
30 - 39 Thn
> 40 Thn
d. Bubo Inguinal
10 - 19 Thn
20 - 29 Thn
30 - 39 Thn
> 40 Thn
2 PEREMPUAN
a. Duh Tubuh Vagina
10 - 19 Thn
20 - 29 Thn 1
30 - 39 Thn
> 40 Thn
b. Ulcus Genital
10 - 19 Thn
20 - 29 Thn
30 - 39 Thn
> 40 Thn
c. Nyeri Perut Bawah
10 - 19 Thn
20 - 29 Thn
30 - 39 Thn
> 40 Thn
d. Bubo Inguinal
10 - 19 Thn
20 - 29 Thn
30 - 39 Thn
> 40 Thn
3 Konjungtivitis
Neonatorum

MENGETAHUI HUEBUNIF, 04 Agustus 20

KEPALA PUSKESMAS BIDAN KOORDINATOR

ANTONIUS NAISUMU, SKM MARTHA A W KONONIS, A.Md

NIP. 19680715 1991013 1 013 NIP 19770412 200501 2 016
 Total

11 12 13

HUEBUNIF, 04 Agustus 2018

BIDAN KOORDINATOR

MARTHA A W KONONIS, A.Md.Keb

NIP 19770412 200501 2 016
 LAPORAN PKDRT

BULAN : Juli 2018

Uraian
No

A CIRI - CIRI KORBAN

1 Kasus
a. Baru
b. Rujukan
2 Jenis Kelamin
a. Laki - laki
b. Perempuan
3 Umur
a. < 12 tahun
b. 12 - 18 tahun
c. > 18 tahun
4 Pendidikan
a. Tidak sekolah
b. SD
c. SLTP
d. SLTA
e. PT
5 Pekerjaan
a. Tidak bekerja
b. bekerja
6 Status Perkawinan
a. Kawin
b. Belum kawin
c. Cerai
B CIRI - CIRI PELAKU
1 Jenis Kelamin
a. Laki - laki
b. Perempuan
2 Umur
a. < 12 tahun
b. 12 - 18 tahun
c. > 18 tahun
3 Hubungan dengan korban
a. Orangtua
b. Keluarga
c. Suami
d. Isteri
e. Lain - lain
4 Kebangsaan
a. Indonesia
b. Asing
C JENIS TINDAKAN KEKERASAAN, TEMPAT KEJADIAN & JENIS PELAYANAN
1 Kasus
a. Baru
b. Rujukan
2 Tindakan kekerasan
a. Fisik
b. Psychis
c. Perkosaan
d. Pencabulan
e. Penelantaran
3 TKP/Locus/Modus Operasi
 a. Rumah tangga
b. Tempat kerja
c. Tempat umum
d. Lain - lain
4 Pelayanan yang diberikan
a. Konseling
b. Rumah Aman
c. Medis / Visum
e. Rehabilitasi
f.Pendampingan

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS

ANTONIUS NAISUMU, SKM

NIP. 19680715 1991013 1 013
Total
 HUEBUNIF, 04 Agustus 2018
BIDAN KOORDINATOR

MARTHA A W KONONIS,A.Md.Keb
NIP 19770412 200501 2 016
 REKAPAN LAPORAN PKPR
KABUPATEN KUPANG
BULAN : JULI 2018

Cakupan PUSTU
No Uraian
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Jumlah yang mendapat KIE baik
dalam maupun luar gedung :
a. Kelompok Remaja
b.Lain-lain
Jumlh seluruh remaja yg mendapt
2
KIE (perorgn,Klpk,Luar dan dlm gdg)
3 Jumlah seluruh konseling
a. Baru
b. Lama
4 Kasus/masalah baru dalam konseling
a. Gangguan Haid
b. Anemia
c. IMS/DTV/DTU
d. Kontrasepsi
e. KTD
f. Masalah pacaran
g. Gangguan belajar
h. Gizi
i. Lain-lain
5 Jumlah PKHS Metode
a, Konseling
b. penyuluhan
c. Poster
6 Jumlah Kunjungan Remaja
a. Baru
b. Lama
7 Dari no.6 kiriman dari luar
8 dari no.6 di rujuk ke RSU

MENGETAHUI HUEBUNIF, 04 Agustus 2018

KEPALA PUSKESMAS BIDAN KOORDINATOR

ANTONIUS NAISUMU, SKM MARTHA A W KONONIS,A.Md.Keb

NIP. 19680715 199103 1 013 NIP 19770412 200501 2 016
L
P
L
TOTAL
P
 Cakupan Pustu
NO Jenis Kasus Remaja

1 Datang Sendiri
KPR
BP
KIA
GIGI

2 Rujukan dari
UKS
Peer Group

3 Tindakan
a. Jenis :
Medis
KIA
Konseling

b. Rujukan
Rumah Sakit
Lain-lain

MENGETAHUI HUEBUNIF, 04 Agustus 2

KEPALA PUSKESMAS BIDAN KOORDINATOR

ANTONIUS NAISUMU, SKM MARTHA A W KONONIS,A.M

NIP. 19680715 199103 1 013 NIP 19770412 200501 2 016
 TOTAL

HUEBUNIF, 04 Agustus 2018

BIDAN KOORDINATOR

MARTHA A W KONONIS,A.Md.Keb
NIP 19770412 200501 2 016
 CAKUPAN PUSTU
Jenis Kasus Remaja
L P L P L P L P L P L P L
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L

Gangguan Haid
Sex Pra Nikah
Kehamilan tak
diinginkan
Abortus
Gangguan Gizi
a. Anemi
b. KEK
c.Obesitas
d.Lain-lain
Napza
a. Rokok
b. Alkohol
c.Narkotik,Psichotropic,
dll
IMS
HIV/AIDS

Konsultasi Kontrasepsi
Gangguan Belajar
Masalah Pacaran
Masalah Tumbang
Lain-lain
Total Kunj Kasus

MENGETAHUI HUEBUNIF, 04 Agustus 2018

KEPALA PUSKESMAS HUEBUNIF BIDAN KOORDINATOR

ANTONIUS NAISUMU,SKM MARTHA A W KONONIS,A.Md.Keb

NIP. 19680715 199103 1 013 NIP 19770412 200501 2 016
 P L P L P
B L B L B L B L B L

Agustus 2018
RDINATOR

ONIS,A.Md.Keb
 LAPORAN SWEEPING BUMIL, BUFAS DAN BAYI / BALITA

BULAN : Juli 2018

BUMIL BUFAS NEONATAL TGL
NO NAMA PASIEN YANG DI Sweeping L/P BAYI
K1 K4 STATUS TT UK KF 1 KF 3 KN 1 KN 3 LAHIR
1 IBU HAMIL

2 IBU NIFAS
Dorce nenobahan P 7/6/2018 7/9/2018
Feri Bani P 7/18/2018
Merbonci Titueki p 6/28/2018 7/2/2018
Elisabeth Toy P 7/4/2018

NAMA BAYI / BALITA

By,Ny.Feri Bani p 7/18/2018
By. Gebrain Paut L 6/28/2018 13/072018 24/06/2018
By,Ny.Elisabet Toy L 7/4/2018 02/07/2018

MENGETAHUI HUEBUNIF, 04 Juli 2018

KEPALA PUSKESMAS YANG MELAPOR
 Antonius Naisumu, SKM Marha A W Kononis,Amd.Keb
NIP 19680715 1991013 1 013 NIP 19770412 200501 2 016
 JUMLAH BULAN TUNGGAKAN
BALITA TOTAL
INI BULAN LALU

0 1
1 0 1
1 0 1
1
1

1 0 1
1 0 1
1 0 1
 LAPORAN BALITA TAMAT
BULAN : Juli 2018

NAMA BALITA YANG TAMAT JUMLAH BULAN

NO L/P TGL LAHIR BB TERAKHIR
P0SYANDU INI
1 Nadin Kurniawan P 1
2 Orip malafu L 1
3 Ifri Taneo L 7/2/2013 13.6 1
4 Ina kase P 7/5/2013 14.2 1
5 Enjelita kase P 6/28/2013
6 Aron Anin L 7/15/2013 1
7
8
9
10
11
12
13

MENGETAHUI HUEBUNIF, 04 Agustus 2018

KEPALA PUSKESMAS YANG MELAPOR

ANTONIUS NAISUMU, SKM Titiek Amin

NIP. 19680715 199103 1 013
 TUNGGAKAN
TOTAL
BULAN LALU
1
1
1
1
1 1
1

BUNIF, 04 Agustus 2018

YANG MELAPOR

Titiek Amin
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN LABORATORIUM

BULAN : Juli 2018

JUMLAH
NO JENIS PEMERIKSAAN Ket
PEMERIKSAAN POSITIF NEGATIF
A DARAH
1 ERITROSIT 0
2 LEUKOSIT 0
3 JENIS LEUKOSIT 0
4 LED 0
5 GOLONGAN DARAH 0
6 HB SAHLI 5
7 DARAH MALARIA 5 5

B URINE
1 PH 1 0 NEGATIF
2 SEDIMEN 0 0 0
3 PROTEIN 1 0 NEGATIF
4 BILIRUBIN 0 0 0
5 GLOCOSA 1 0 NEGATIF
6 TES KEHAMILAN 13 10 3

C TINJA
1 TELUR CACING 0 0 0
2 AMUBA 0 0 0

D LAIN-LAIN
1 SPUTUM BTA 0 0 0

MENGETAHUI HUEBUNIF, 04 Juli 2018

KEPALA PUSKESMAS PELAPOR

Antonius Naisumu, SKM Theresia A I Djabur,Amd Keb

NIP. 19680715 1991013 1 013 Nip.19821218 200604 2 017
 LAPORAN MALARIA (KELAMBU) PADA IBU HAMIL

BULAN :Juli 2018

NO NAMA IBU HAMIL / SUAMI UMUR GPA HPHT HTP MALARIA KELAMBU ALAMAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

MENGETAHUI HUEBUNIF, 04 Agustus 2018

KEPALA PUSKESMAS YANG MELAPOR

Antonius Naisumu, SKM Marha A W Kononis,Amd.Keb

NIP. 19680715 199103 1 013 NIP 19770412 200501 2 016
 KETERANGAN

UNIF, 04 Agustus 2018

YANG MELAPOR

a A W Kononis,Amd.Keb
9770412 200501 2 016
 LAPORAN KEMATIAN IBU HAMIL

BULAN : Juli 2018

NO NAMAIBU HAMIL/SUAMI UMUR GPA HPHT HTP UK (MINGGU) TANGGAL KEMATIAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

MENGETAHUI HUEBUNIF, 04 Agustus 201

KEPALA PUSKESMAS YANG MELAPOR

Antonius Naisumu, SKM Marha A W Kononis,Amd.Ke

NIP. 19680715 1991013 1 013 NIP 19770412 200501 2 01
 TEMPAT SEBAB KEMATIAN ALAMAT

HUEBUNIF, 04 Agustus 2018

YANG MELAPOR

Marha A W Kononis,Amd.Keb
NIP 19770412 200501 2 016