LAPORAN BULANAN

REKAPITULASI KEGIATAN PERKESMAS

KABUPATEN/PUSK : MANGGARAI TIMUR / PUSKESMAS MOMBOK BULAN FEBRUARI 2018

PUSK/
C.Teo H.Ngendong Sisir R.Kulan C.Soba TOTAL
No. ELEMEN DATA L.Namut

L P L P L P L P L P L P L P
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah Pasien Rawat Jalan yang 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah Pasien Rawat Inap yang diberikan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Jumlah Keluarga Binaan dengan Kasus : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Maternal Risti/Rawan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Bayi Risti/Rawan Kesehatan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kasus Penyakit Menular : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kasus usia lanjut Risti/Rawan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Penyakit Tidak Menular 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

Panti/Kel. Khusus yang dibina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

3 Jumlah Kasus dalam Keluarga Binaan per 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

kode sasaran
A Jumlah Kasus Maternal Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan:
- Bumil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Melahirkan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Nifas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B Jumlah Kasus Bayi Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan :
- Pneumonia Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Tetanus Neonatorum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Dll (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Jumlah Kasus Masalah Gizi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D Jumlah Kasus Penyakit Menular : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- TB Paru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Kusta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Dll (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E Jumlah kasus usia lanjut Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
F Jumlah kasus Balita Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
F Jumlah Kasus Penyakit Tidak Menular 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

G Jumlah Kasus Sasaran di Luar Kode A s/d 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

F:
G.1. Kasus hipertensi 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
G.2. Kasus Malaria Facifarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.3. Kasus Malaria Vivax 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.4. Kasus Asma Bronchial 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.5. Kasus Diare 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.6. Kasus Gastritis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.7. Kasus Scabies 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.8. Kasus Stroke 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.. Kasus ISK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.10. Kasus Vulnus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Pembinaan Kelompok 0 0
1 Jumlah Kelompok Binaan 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

3 Jumlah Kelompok Binaan dengan spesifik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

kasus sbb :
3.1. Jumlah kelompok Balita 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.2. Jumlah Kelompok anak sekolah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.3. Jumlah kelompok Maternitas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.4. Jumlah Kelompok Calon Jemaah haji 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.5. Jumlah Kelompok Usia lanjut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.6. Jumlah Kelompok dengan kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penyakit menular
3.7. Jumlah Kelompok dengan kasus 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
penyakit tidak menular
3.8. Jumlah kelompok binaan 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
D. Penemuan Kasus dan Rujukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Jumlah kasus Baru yang ditemukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(deteksi dini)
2 Jumlah Kasus Yang dirujuk 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0
II TINGKAT KEMANDIRIAN 0 0
Jumlah Tingkat Kemandirian Keluarga 0 0
1
sebelum dibina
KM I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0
0
Jumlah Tingkat Kemandirian Kelompok
2
setelah dibina
KM I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Pengelola SIKDA Mombok, 1 Maret 2018

Kepala Puskesmas Mombok Yang Melapor,

Metilde E. Nurbaya, S.Kep,NS

Teodorus Kalilau Maria Oktaviani, Amd.Kep
Nip. 19781207 200212 1 005
 LAPO
REKAPITULAS

Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa…
No. ELEMEN DATA

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
A. Pembinaan Individu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Jumlah Pasien Rawat Jalan yang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah Pasien Rawat Inap yang diberikan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
1 Jumlah Keluarga Binaan dengan Kasus : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Maternal Risti/Rawan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Bayi Risti/Rawan Kesehatan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kasus Penyakit Menular : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kasus usia lanjut Risti/Rawan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Penyakit Tidak Menular 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Panti/Kel. Khusus yang dibina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Jumlah Kasus dalam Keluarga Binaan per 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

kode sasaran
A Jumlah Kasus Maternal Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan:
- Bumil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Melahirkan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Nifas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B Jumlah Kasus Bayi Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan :
- Pneumonia Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Tetanus Neonatorum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Dll (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan :
- Jumlah Kasus Masalah Gizi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D Jumlah Kasus Penyakit Menular : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- TB Paru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Kusta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Dll (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa…
No. ELEMEN DATA

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
E Jumlah kasus usia lanjut Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
F Jumlah kasus Balita Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan

F Jumlah Kasus Penyakit Tidak Menular 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

G Jumlah Kasus Sasaran di Luar Kode A s/d 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

F:
G.1. Kasus hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.2. Kasus Malaria Facifarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.3. Kasus Malaria Vivax 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.4. Kasus Asma Bronchial 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.5. Kasus Diare 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.6. Kasus Gastritis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.7. Kasus Scabies 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.8. Kasus Stroke 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.. Kasus ISK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.10. Kasus Vulnus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah Kelompok Binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Jumlah Kelompok Binaan dengan spesifik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

kasus sbb :
3.1. Jumlah kelompok Balita 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.2. Jumlah Kelompok anak sekolah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.3. Jumlah kelompok Maternitas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.4. Jumlah Kelompok Calon Jemaah haji 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.5. Jumlah Kelompok Usia lanjut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.6. Jumlah Kelompok dengan kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penyakit menular
3.7. Jumlah Kelompok dengan kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penyakit tidak menular
3.8. Jumlah kelompok binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus Baru yang ditemukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(deteksi dini)
2 Jumlah Kasus Yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
II TINGKAT KEMANDIRIAN

1 Jumlah Tingkat Kemandirian Keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

sebelum dibina
 Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa…
No. ELEMEN DATA

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
KM I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Tingkat Kemandirian Kelompok
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
setelah dibina
KM I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN PERKESMAS
KABUPATEN/PUSK…………..

Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa…

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa…

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa…

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… TOTAL

L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0

0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… TOTAL

L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… TOTAL

L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Yang Melapor,
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN PERKESMAS
KABUPATEN/PUSK : Manggarai Timur / Puskesmas Mombok Bulan Maret 2018

Puskesmas
Compang
Mombok/ Compang Teo H.Ngendong Sisir Rana Kulan TOTAL
No. ELEMEN DATA Soba
L.Namut
L P L P L P L P L P L P L P
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah Pasien Rawat Jalan yang 27 43 10 21 10 27 36 61 0 0 0 0 83 152
diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah Pasien Rawat Inap yang diberikan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
1 Jumlah Keluarga Binaan dengan Kasus : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Maternal Risti/Rawan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Bayi Risti/Rawan Kesehatan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kasus Penyakit Menular : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kasus usia lanjut Risti/Rawan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Penyakit Tidak Menular 1 2 0 2 0 6 6 6 0 1 1 0 8 17

Panti/Kel. Khusus yang dibina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Jumlah Kasus dalam Keluarga Binaan per 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

kode sasaran
A Jumlah Kasus Maternal Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan:
- Bumil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Melahirkan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Nifas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B Jumlah Kasus Bayi Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
Kesehatan :
- Pneumonia Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1
- Tetanus Neonatorum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Dll (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan :
- Jumlah Kasus Masalah Gizi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D Jumlah Kasus Penyakit Menular : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- TB Paru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Kusta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- ispa 11 19 5 4 4 10 3 20 13 10 5 7 41 70
E Jumlah kasus usia lanjut Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
F Jumlah kasus Balita Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
F Jumlah Kasus Penyakit Tidak Menular 1 2 0 2 0 6 6 6 0 1 1 0 8 17

G Jumlah Kasus Sasaran di Luar Kode A s/d

F:
G.1. Kasus hipertensi 1 2 0 1 0 5 3 6 0 1 1 0 5 15
G.2. Kasus Malaria Facifarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.3. Kasus Malaria Vivax 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.4. Kasus Asma Bronchial 0 0 0 1 0 1 3 0 0 0 0 0 3 2
G.5. Kasus Diare 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.6. Kasus Gastritis 1 2 0 1 0 0 0 0 2 4 0 0 3 7
G.7. Kasus Scabies 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.8. Kasus Stroke 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.. Kasus ISK 1 4 1 0 0 0 1 3 0 0 0 0 3 7
G.10. Kasus Vulnus 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 3 0
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah Kelompok Binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Jumlah Kelompok Binaan dengan spesifik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

kasus sbb :
3.1. Jumlah kelompok Balita 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.2. Jumlah Kelompok anak sekolah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.3. Jumlah kelompok Maternitas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.4. Jumlah Kelompok Calon Jemaah haji 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.5. Jumlah Kelompok Usia lanjut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

 Puskesmas
Compang
Mombok/ Compang Teo H.Ngendong Sisir Rana Kulan TOTAL
No. ELEMEN DATA Soba
L.Namut
L P L P L P L P L P L P L P
3.6. Jumlah Kelompok dengan kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penyakit menular

3.7. Jumlah Kelompok dengan kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

penyakit tidak menular
3.8. Jumlah kelompok binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan 0 0
1 Jumlah kasus Baru yang ditemukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(deteksi dini)
2 Jumlah Kasus Yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

II TINGKAT KEMANDIRIAN
Jumlah Tingkat Kemandirian Keluarga
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sebelum dibina
KM I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Tingkat Kemandirian Kelompok
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
setelah dibina
KM I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM
KM II
III 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
KM IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Mombok, 3 April 2018

Kepala Puskesmas Mombok Pengelola SIKDA Yang Melapor

Teodorus Kalilau Metilde E.Nurbaya,S.kep,Ns Maria Oktaviani, Amd.Kep

Nip.19781207 200212 1 005
Yang Melapor,
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN PERKESMAS
KABUPATEN/PUSKESMAS : MANGGARAI TIMUR / PUSKESMAS MOMBOK BULAN AGUSTUS 2018

Haju Compang
L. Namut Compang Teo Sisir Rana Kulan TOTAL
No. ELEMEN DATA Ngendong Soba

L P L P L P L P L P L P L P
A. Pembinaan Individu 33 49 6 23 10 20 5 13 24 37 10 24
1 Jumlah Pasien Rawat Jalan yang 33 49 6 23 10 20 5 13 24 37 10 24 98 166
diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah Pasien Rawat Inap yang diberikan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
1 Jumlah Keluarga Binaan dengan Kasus : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Maternal Risti/Rawan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Bayi Risti/Rawan Kesehatan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kasus Penyakit Menular : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kasus usia lanjut Risti/Rawan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Penyakit Tidak Menular 2 5 5 3 0 0 0 4 0 1 1 1 8 14

Panti/Kel. Khusus yang dibina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Jumlah Kasus dalam Keluarga Binaan per 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

kode sasaran
A Jumlah Kasus Maternal Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan:
- Bumil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Melahirkan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Nifas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B Jumlah Kasus Bayi Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan :
- Pneumonia Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Tetanus Neonatorum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Dll (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan :
- Jumlah Kasus Masalah Gizi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D Jumlah Kasus Penyakit Menular : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- TB Paru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Kusta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Ispa 12 20 9 5 2 11 1 9 8 4 0 5 32 54
E Jumlah kasus usia lanjut Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
F Jumlah kasus Balita Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
F Jumlah Kasus Penyakit Tidak Menular 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

G Jumlah Kasus Sasaran di Luar Kode A s/d 14 8 2 3 0 11 0 0 7 31 10 1

F:
G.1. Kasus hipertensi 12 2 1 0 0 0 0 0 0 5 0 0 2 7
G.2. Kasus Malaria Facifarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.3. Kasus Malaria Vivax 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.4. Kasus Asma Bronchial 0 0 0 0 0 11 0 0 0 0 0 0 0 11
G.5. Kasus Diare 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
G.6. Kasus Gastritis 0 1 1 2 0 0 0 0 7 13 10 1 9 17
G.7. Kasus Scabies 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.8. Kasus Stroke 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.. Kasus ISK 2 1 0 1 0 0 0 0 0 13 0 0 3 2
G.10. Kasus Vulnus 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah Kelompok Binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Jumlah Kelompok Binaan dengan spesifik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

kasus sbb :
3.1. Jumlah kelompok Balita 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.2. Jumlah Kelompok anak sekolah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.3. Jumlah kelompok Maternitas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.4. Jumlah Kelompok Calon Jemaah haji 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Haju Compang
L. Namut Compang Teo Sisir Rana Kulan TOTAL
No. ELEMEN DATA Ngendong Soba

L P L P L P L P L P L P L P

3.5. Jumlah Kelompok Usia lanjut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.6. Jumlah Kelompok dengan kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penyakit menular
3.7. Jumlah Kelompok dengan kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penyakit tidak menular
3.8. Jumlah kelompok binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan 0
1 Jumlah kasus Baru yang ditemukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(deteksi dini)
2 Jumlah Kasus Yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
II TINGKAT KEMANDIRIAN 0

Jumlah Tingkat Kemandirian Keluarga

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sebelum dibina
KM I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Tingkat Kemandirian Kelompok
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
setelah dibina
KM I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mombok,01 september 2018

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mombok Pengelola SIKDA Yang melapor

Teodorus Kalilau Metilde E.Nurbaya,S.kep.Ns Maria Oktaviani,amd.Kep

Nip.19781207 200212 1 005
p
Yang Melapor,
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN PERKESMAS
KABUPATEN/PUSKESMAS : MANGGARAI TIMUR / PUSKESMAS MOMBOK BULAN MEI TAHUN 2018

Puskesmas
Mombok/ C.Teo H.Ngendong Sisir Rana Kulan C.Soba TOTAL
No. ELEMEN DATA L.Namut

A. Pembinaan Individu L P L P L P L P L P L P L P
1 Jumlah Pasien Rawat Jalan yang 10 45 15 13 1 12 0 49 0 47 0 24 26 190
diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah Pasien Rawat Inap yang diberikan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
1 Jumlah Keluarga Binaan dengan Kasus :

Kasus Maternal Risti/Rawan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Bayi Risti/Rawan Kesehatan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kasus Penyakit Menular : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kasus usia lanjut Risti/Rawan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Penyakit Tidak Menular 3 5 0 0 0 0 2 1 0 1 0 0 5 7

Panti/Kel. Khusus yang dibina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Jumlah Kasus dalam Keluarga Binaan per 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

kode sasaran
A Jumlah Kasus Maternal Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan:
- Bumil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Melahirkan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Nifas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B Jumlah Kasus Bayi Risti/Rawan
Kesehatan :
- Pneumonia Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Tetanus Neonatorum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Dll (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan :
- Jumlah Kasus Masalah Gizi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D Jumlah Kasus Penyakit Menular :
- TB Paru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Kusta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Dll (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E Jumlah kasus usia lanjut Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
F Jumlah kasus Balita Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
F Jumlah Kasus Penyakit Tidak Menular 3 5 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 3 6

G Jumlah Kasus Sasaran di Luar Kode A s/d

F:
G.1. Kasus hipertensi 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 2
G.2. Kasus Malaria Facifarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.3. Kasus Malaria Vivax 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.4. Kasus Asma Bronchial 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 2 1
G.5. Kasus Diare 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.6. Kasus Gastritis 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 3 5 5 5
G.7. Kasus Scabies 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.8. Kasus Stroke 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.. Kasus ISK 4 3 0 1 0 0 1 2 0 0 1 0 6 6
G.10. Kasus Vulnus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah Kelompok Binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Jumlah Kelompok Binaan dengan spesifik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

kasus sbb :
3.1. Jumlah kelompok Balita 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.2. Jumlah Kelompok anak sekolah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.3. Jumlah kelompok Maternitas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.4. Jumlah Kelompok Calon Jemaah haji 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.5. Jumlah Kelompok Usia lanjut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.6. Jumlah Kelompok dengan kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penyakit menular
3.7. Jumlah Kelompok dengan kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penyakit tidak menular
3.8. Jumlah kelompok binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Puskesmas
Mombok/ C.Teo H.Ngendong Sisir Rana Kulan C.Soba TOTAL
No. ELEMEN DATA L.Namut

D. Penemuan Kasus dan Rujukan

1 Jumlah kasus Baru yang ditemukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(deteksi dini)
2 Jumlah Kasus Yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

II TINGKAT KEMANDIRIAN
Jumlah Tingkat Kemandirian Keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 sebelum dibina
KM I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Tingkat Kemandirian Kelompok
2 setelah dibina
KM I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Mombok, 2 Juni 2018

Kepala Puskesmas Mombok Pengelola SIKDA Yang Melapor

Teodorus Kalilau Metilde E.Nurbaya, S.Kep,Ns Maria Oktaviani,Amd.Kep

Nip.19781207 200212 1 005
Yang Melapor,
apor,
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN PERKESMAS
KABUPATEN/PUSKESMAS : MANGGARAI TIMUR / MOMBOK BULAN JUNI 2018

Pusk/L.Namut C.teo H.Ngendong Sisir Rana kulan C.soba TOTAL

No. ELEMEN DATA

L P L P L p L P L P L P L P
A. Pembinaan Individu 27 38 18 14 2 6 5 14 9 20
1 Jumlah Pasien Rawat Jalan yang 27 38 18 14 2 6 15 24 5 14 9 20 76 116
diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah Pasien Rawat Inap yang diberikan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga 0 0
1 Jumlah Keluarga Binaan dengan Kasus : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Maternal Risti/Rawan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Bayi Risti/Rawan Kesehatan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kasus Penyakit Menular : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kasus usia lanjut Risti/Rawan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Penyakit Tidak Menular 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2

Panti/Kel. Khusus yang dibina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Jumlah Kasus dalam Keluarga Binaan per 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

kode sasaran
A Jumlah Kasus Maternal Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan:
- Bumil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Melahirkan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Nifas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B Jumlah Kasus Bayi Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan :
- Pneumonia Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Tetanus Neonatorum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Dll (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan : 0 0 0 0
- Jumlah Kasus Masalah Gizi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D Jumlah Kasus Penyakit Menular : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- TB Paru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Kusta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Dll (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E Jumlah kasus usia lanjut Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
F Jumlah kasus Balita Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
F Jumlah Kasus Penyakit Tidak Menular 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2

G Jumlah Kasus Sasaran di Luar Kode A s/d 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

F:
G.1. Kasus hipertensi 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2
G.2. Kasus Malaria Facifarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.3. Kasus Malaria Vivax 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.4. Kasus Asma Bronchial 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.5. Kasus Diare 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
G.6. Kasus Gastritis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.7. Kasus Scabies 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.8. Kasus Stroke 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.. Kasus ISK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.10. Kasus Vulnus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Pembinaan Kelompok 0 0
1 Jumlah Kelompok Binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Jumlah Kelompok Binaan dengan spesifik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

kasus sbb :
3.1. Jumlah kelompok Balita 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.2. Jumlah Kelompok anak sekolah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.3. Jumlah kelompok Maternitas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.4. Jumlah Kelompok Calon Jemaah haji 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.5. Jumlah Kelompok Usia lanjut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.6. Jumlah Kelompok dengan kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penyakit menular
3.7. Jumlah Kelompok dengan kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penyakit tidak menular
3.8. Jumlah kelompok binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan 0 0
1 Jumlah kasus Baru yang ditemukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(deteksi dini)
 Pusk/L.Namut C.teo H.Ngendong Sisir Rana kulan C.soba TOTAL
No. ELEMEN DATA

L P L P L p L P L P L P L P
2 Jumlah Kasus Yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

II TINGKAT KEMANDIRIAN
Jumlah Tingkat Kemandirian Keluarga 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sebelum dibina
KM I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Tingkat Kemandirian Kelompok 0 0 0 0
2 setelah dibina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Mombok,2 Juli 2018

Kepala Puskesmas Mombok Pengelola SIKDA Yang Melapor

Teodorus Kalilau Metilde E.Nurbaya, S.kep,Ns Maria Oktaviani, Amd,Kep

Nip. 19781207 200212 1 005
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN PERKESMAS
KABUPATEN/PUSKESMAS : MANGGARAI TIMUR/ MOMBOK BULAN JULI 2018

Puskesmas/
C.Teo H.Ngendong Sisir R.Kulan C.Soba TOTAL
No. ELEMEN DATA L.Namut

L P L P L P L P L P L P L P
A. Pembinaan Individu 39 44 35 26 8 27 17 18 15 18 14 21
1 Jumlah Pasien Rawat Jalan yang 39 44 35 26 8 27 17 18 15 18 14 21 128 154
diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah Pasien Rawat Inap yang diberikan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga 0 0
1 Jumlah Keluarga Binaan dengan Kasus : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Maternal Risti/Rawan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Bayi Risti/Rawan Kesehatan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kasus Penyakit Menular : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kasus usia lanjut Risti/Rawan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Penyakit Tidak Menular 1 1 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 3 2

Panti/Kel. Khusus yang dibina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Jumlah Kasus dalam Keluarga Binaan per 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

kode sasaran
A Jumlah Kasus Maternal Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan:
- Bumil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Melahirkan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Nifas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B Jumlah Kasus Bayi Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan :
- Pneumonia Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Tetanus Neonatorum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Dll (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan : 0 0
- Jumlah Kasus Masalah Gizi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D Jumlah Kasus Penyakit Menular : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- TB Paru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Kusta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Dll (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E Jumlah kasus usia lanjut Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
F Jumlah kasus Balita Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
F Jumlah Kasus Penyakit Tidak Menular 1 1 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 3 2

G Jumlah Kasus Sasaran di Luar Kode A s/d 9 3 5 0 2 0 2 0 5 4 0 2 0 0

F:
G.1. Kasus hipertensi 1 1 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 3 2
G.2. Kasus Malaria Facifarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.3. Kasus Malaria Vivax 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.4. Kasus Asma Bronchial 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
G.5. Kasus Diare 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1
G.6. Kasus Gastritis 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 2 1 4
G.7. Kasus Scabies 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.8. Kasus Stroke 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.. Kasus ISK 4 1 0 0 1 0 2 0 2 0 0 0 9 1
G.10. Kasus Vulnus 3 0 0 0 1 0 0 0 2 1 0 0 5 1
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah Kelompok Binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Jumlah Kelompok Binaan dengan spesifik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

kasus sbb :
3.1. Jumlah kelompok Balita 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.2. Jumlah Kelompok anak sekolah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.3. Jumlah kelompok Maternitas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.4. Jumlah Kelompok Calon Jemaah haji 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.5. Jumlah Kelompok Usia lanjut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.6. Jumlah Kelompok dengan kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penyakit menular
3.7. Jumlah Kelompok dengan kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penyakit tidak menular
3.8. Jumlah kelompok binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan 0 0
1 Jumlah kasus Baru yang ditemukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(deteksi dini)
2 Jumlah Kasus Yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
II TINGKAT KEMANDIRIAN
Jumlah Tingkat Kemandirian Keluarga 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sebelum dibina
KM I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Tingkat Kemandirian Kelompok 0 0

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
setelah dibina
KM I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Mombok, 1 Agustus 2018

Kepala Puskesmas Mombok Pengelola SIKDA Yang Melapor

Teodorus Kalilau Metilde E.Nurbaya, S.kep,Ns Maria Oktaviani,Amd.kep

 Puskesmas/
L.Namut C.Teo H.Ngendong Sisir R.Kulan C.Soba TOTAL
No. ELEMEN DATA

L P L P L P L P L P L P L P
Nip. 19781207 200212 1 005 Nip. Nip.
Yang Melapor,
 LAPO
REKAPITULAS

Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa…
No. ELEMEN DATA

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
A. Pembinaan Individu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Jumlah Pasien Rawat Jalan yang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah Pasien Rawat Inap yang diberikan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
1 Jumlah Keluarga Binaan dengan Kasus : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Maternal Risti/Rawan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Bayi Risti/Rawan Kesehatan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kasus Penyakit Menular : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kasus usia lanjut Risti/Rawan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Penyakit Tidak Menular 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Panti/Kel. Khusus yang dibina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Jumlah Kasus dalam Keluarga Binaan per 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

kode sasaran
A Jumlah Kasus Maternal Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan:
- Bumil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Melahirkan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Nifas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B Jumlah Kasus Bayi Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan :
- Pneumonia Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Tetanus Neonatorum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Dll (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan :
- Jumlah Kasus Masalah Gizi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D Jumlah Kasus Penyakit Menular : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- TB Paru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Kusta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Dll (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa…
No. ELEMEN DATA

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
E Jumlah kasus usia lanjut Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
F Jumlah kasus Balita Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
F Jumlah Kasus Penyakit Tidak Menular 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

G Jumlah Kasus Sasaran di Luar Kode A s/d 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

F:
G.1. Kasus hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.2. Kasus Malaria Facifarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.3. Kasus Malaria Vivax 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.4. Kasus Asma Bronchial 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.5. Kasus Diare 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.6. Kasus Gastritis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.7. Kasus Scabies 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.8. Kasus Stroke 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.. Kasus ISK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.10. Kasus Vulnus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah Kelompok Binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Jumlah Kelompok Binaan dengan spesifik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

kasus sbb :
3.1. Jumlah kelompok Balita 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.2. Jumlah Kelompok anak sekolah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.3. Jumlah kelompok Maternitas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.4. Jumlah Kelompok Calon Jemaah haji 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.5. Jumlah Kelompok Usia lanjut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.6. Jumlah Kelompok dengan kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penyakit menular
3.7. Jumlah Kelompok dengan kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penyakit tidak menular
3.8. Jumlah kelompok binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan 0 0 0 0
1 Jumlah kasus Baru yang ditemukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(deteksi dini)
2 Jumlah Kasus Yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
II TINGKAT KEMANDIRIAN

1 Jumlah Tingkat Kemandirian Keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

sebelum dibina
 Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa…
No. ELEMEN DATA

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
KM I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Tingkat Kemandirian Kelompok
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
setelah dibina
KM I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN PERKESMAS
KABUPATEN/PUSK…………..

Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa…

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa…

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa…

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… TOTAL

L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… TOTAL

L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… TOTAL

L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Yang Melapor,
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN PERKESMAS
KABUPATEN/PUSKESMAS : MANGGARAI TIMUR PUSKESMAS MOMBOK BULAN SEPTEMBER 2018

Puskesmas
Mombok/ C.teo H.Ngendong Sisir Rana Kulan C.Soba TOTAL
No. ELEMEN DATA L.Namut

L P L P L P L P L P L P L P
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah Pasien Rawat Jalan yang 18 46 17 17 6 10 0 0 16 41 3 9 60 123
diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah Pasien Rawat Inap yang diberikan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga 0 0
1 Jumlah Keluarga Binaan dengan Kasus : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Maternal Risti/Rawan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Bayi Risti/Rawan Kesehatan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kasus Penyakit Menular : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kasus usia lanjut Risti/Rawan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Penyakit Tidak Menular 2 4 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 4

Panti/Kel. Khusus yang dibina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Jumlah Kasus dalam Keluarga Binaan per 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

kode sasaran
A Jumlah Kasus Maternal Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan:
- Bumil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Melahirkan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Nifas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B Jumlah Kasus Bayi Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan :
- Pneumonia Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Tetanus Neonatorum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Dll (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan : 0 0
- Jumlah Kasus Masalah Gizi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D Jumlah Kasus Penyakit Menular : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- TB Paru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Kusta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Dll (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E Jumlah kasus usia lanjut Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
F Jumlah kasus Balita Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
F Jumlah Kasus Penyakit Tidak Menular 2 4 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 4

G Jumlah Kasus Sasaran di Luar Kode A s/d 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

F:
G.1. Kasus hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.2. Kasus Malaria Facifarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.3. Kasus Malaria Vivax 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.4. Kasus Asma Bronchial 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.5. Kasus Diare 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.6. Kasus Gastritis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.7. Kasus Scabies 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.8. Kasus Stroke 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.. Kasus ISK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.10. Kasus Vulnus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Pembinaan Kelompok 0 0
1 Jumlah Kelompok Binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Jumlah Kelompok Binaan dengan spesifik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

kasus sbb :
3.1. Jumlah kelompok Balita 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.2. Jumlah Kelompok anak sekolah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.3. Jumlah kelompok Maternitas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.4. Jumlah Kelompok Calon Jemaah haji 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.5. Jumlah Kelompok Usia lanjut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.6. Jumlah Kelompok dengan kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penyakit menular
3.7. Jumlah Kelompok dengan kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penyakit tidak menular
3.8. Jumlah kelompok binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan 0 0 0 0
1 Jumlah kasus Baru yang ditemukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(deteksi dini)
2 Jumlah Kasus Yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
II TINGKAT KEMANDIRIAN 0 0
Jumlah Tingkat Kemandirian Keluarga 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sebelum dibina
KM I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
Jumlah Tingkat Kemandirian Kelompok 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
setelah dibina
KM I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Mombok, 1 Oktober 2018

Kepala Puskesmas Mombok Pengelola SIKDA Yang Melapor

Teodorus Kalilau Metilde E.Nurbaya,S.Kep,Ns Maria Oktaviani,Amd.kep

Nip. Nip.
Nip.19781207 200212 1 005
Yang Melapor,
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN PERKESMAS
KABUPATEN/PUSKESMAS :MANGGARAI TIMUR / PUSKESMAS MOMBOK BULAN OKTOBER TAHUN 2018

Puskesmas/
C.Teo H.Ngendong Sisir Rana Kulan C.Soba TOTAL
No. ELEMEN DATA L.Namut

L P L P L P L P L P L P L P
A. Pembinaan Individu 32 65 0 0 0 0 0 0 8 46 0 0 0 0
1 Jumlah Pasien Rawat Jalan yang 32 65 0 0 0 0 0 0 8 46 0 0 40 111
diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah Pasien Rawat Inap yang diberikan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
1 Jumlah Keluarga Binaan dengan Kasus : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Maternal Risti/Rawan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Bayi Risti/Rawan Kesehatan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kasus Penyakit Menular : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kasus usia lanjut Risti/Rawan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Penyakit Tidak Menular 6 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 6

Panti/Kel. Khusus yang dibina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Jumlah Kasus dalam Keluarga Binaan per 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

kode sasaran
A Jumlah Kasus Maternal Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan:
- Bumil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Melahirkan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Nifas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B Jumlah Kasus Bayi Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan :
- Pneumonia Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Tetanus Neonatorum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Dll (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan :
- Jumlah Kasus Masalah Gizi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D Jumlah Kasus Penyakit Menular : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- TB Paru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Kusta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Ispa 0 0 0 0 0 0 0 0 3 7 0 0 3 7
E Jumlah kasus usia lanjut Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
F Jumlah kasus Balita Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
F Jumlah Kasus Penyakit Tidak Menular 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

G Jumlah Kasus Sasaran di Luar Kode A s/d 4 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

F:
G.1. Kasus hipertensi 4 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.2. Kasus Malaria Facifarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.3. Kasus Malaria Vivax 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.4. Kasus Asma Bronchial 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.5. Kasus Diare 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.6. Kasus Gastritis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.7. Kasus Scabies 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.8. Kasus Stroke 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.. Kasus ISK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.10. Kasus Vulnus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah Kelompok Binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Jumlah Kelompok Binaan dengan spesifik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

kasus sbb :
3.1. Jumlah kelompok Balita 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.2. Jumlah Kelompok anak sekolah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.3. Jumlah kelompok Maternitas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.4. Jumlah Kelompok Calon Jemaah haji 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.5. Jumlah Kelompok Usia lanjut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.6. Jumlah Kelompok dengan kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penyakit menular
3.7. Jumlah Kelompok dengan kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penyakit tidak menular
3.8. Jumlah kelompok binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan 0 0 0 0
 Puskesmas/
C.Teo H.Ngendong Sisir Rana Kulan C.Soba TOTAL
No. ELEMEN DATA L.Namut

L P L P L P L P L P L P L P
1 Jumlah kasus Baru yang ditemukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(deteksi dini)
2 Jumlah Kasus Yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

II TINGKAT KEMANDIRIAN
Jumlah Tingkat Kemandirian Keluarga 0 0
1 sebelum dibina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Tingkat Kemandirian Kelompok 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
setelah dibina
KM I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Mombok,1 November 2018

Kepala Puskesmas Mombok Pengelola SIKDA Yang Melapor

Teodorus Kalilau Metilde E.Nurbaya,S.Kep,Ns Maria Oktaviani,Amd.Kep

Nip.19781207 200212 1 005
ovember 2018

ni,Amd.Kep
Yang Melapor,
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN PERKESMAS
KABUPATEN/PUSKESMAS : MANGGARAI TIMUR / PUSKESMAS MOMBOK BULAN NOVEMBER TAHUN 2018

Puskesmas/
C.teo H.Ngendong Sisir Rana Kulan C.Soba TOTAL
No. ELEMEN DATA L.Namut

L P L P L P L P L P L P L P
A. Pembinaan Individu 36 63 24 24 3 9 2 6 14 20 9 16
1 Jumlah Pasien Rawat Jalan yang 36 63 24 24 3 9 2 6 14 20 9 16 88 138
diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah Pasien Rawat Inap yang diberikan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
1 Jumlah Keluarga Binaan dengan Kasus : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Maternal Risti/Rawan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Bayi Risti/Rawan Kesehatan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kasus Penyakit Menular : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kasus usia lanjut Risti/Rawan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Penyakit Tidak Menular 0 2 0 0 0 0 0 1 0 2 0 0 0 5

Panti/Kel. Khusus yang dibina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Jumlah Kasus dalam Keluarga Binaan per 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

kode sasaran
A Jumlah Kasus Maternal Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan:
- Bumil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Melahirkan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Nifas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B Jumlah Kasus Bayi Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan :
- Pneumonia Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Tetanus Neonatorum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Dll (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan :
- Jumlah Kasus Masalah Gizi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D Jumlah Kasus Penyakit Menular : 16 24 13 9 2 3 0 6 6 4 4 7 0 0
- TB Paru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Kusta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
-Ispa 16 24 13 9 2 3 0 6 6 4 4 7 41 53
E Jumlah kasus usia lanjut Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
F Jumlah kasus Balita Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
F Jumlah Kasus Penyakit Tidak Menular 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

G Jumlah Kasus Sasaran di Luar Kode A s/d 6 15 6 1 0 0 2 1 5 8 1 1

F:
G.1. Kasus hipertensi 0 2 0 0 0 0 0 1 0 2 0 0 0 5
G.2. Kasus Malaria Facifarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.3. Kasus Malaria Vivax 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.4. Kasus Asma Bronchial 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0
G.5. Kasus Diare 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
G.6. Kasus Gastritis 0 3 4 1 0 0 1 0 5 5 1 1 11 9
G.7. Kasus Scabies 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.8. Kasus Stroke 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.. Kasus ISK 4 9 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 5 10
G.10. Kasus Vulnus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah Kelompok Binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Jumlah Kelompok Binaan dengan spesifik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

kasus sbb :
3.1. Jumlah kelompok Balita 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.2. Jumlah Kelompok anak sekolah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.3. Jumlah kelompok Maternitas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.4. Jumlah Kelompok Calon Jemaah haji 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.5. Jumlah Kelompok Usia lanjut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.6. Jumlah Kelompok dengan kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penyakit menular
3.7. Jumlah Kelompok dengan kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penyakit tidak menular
3.8. Jumlah kelompok binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan 0 0 0 0
1 Jumlah kasus Baru yang ditemukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(deteksi dini)
2 Jumlah Kasus Yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
II TINGKAT KEMANDIRIAN
Jumlah Tingkat Kemandirian Keluarga 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sebelum dibina
KM I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Tingkat Kemandirian Kelompok 0 0
2 setelah dibina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Mombok,3 Desesmber 2018

Kepala Puskesmas Mombok Pengelola SIKDA Yang Melapor

Teodorus Kalilau Metilde E.Nurbaya,S.Kep,Ns Maria Oktaviani,Amd.Kep

Nip.19781207 200212 1 005
Yang Melapor,
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN PERKESMAS
KABUPATEN/PUSKESMAS : MANGGARAI TIMUR / PUSKESMAS MOMBOK BULAN DESEMBER 2018

L.Namut C.teo H.Ngendong sisir rana kulan c.soba TOTAL

No. ELEMEN DATA

L P L P L P L P L P L P L P
A. Pembinaan Individu 24 33 16 22 0 5 0 0 14 20 6 7 60 87
1 Jumlah Pasien Rawat Jalan yang 24 33 16 22 0 5 0 0 14 20 6 7 60 87
diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah Pasien Rawat Inap yang diberikan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
1 Jumlah Keluarga Binaan dengan Kasus : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Maternal Risti/Rawan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Bayi Risti/Rawan Kesehatan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kasus Penyakit Menular : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kasus usia lanjut Risti/Rawan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kasus Penyakit Tidak Menular 1 2 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 3 3

Panti/Kel. Khusus yang dibina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Jumlah Kasus dalam Keluarga Binaan per 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

kode sasaran
A Jumlah Kasus Maternal Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan:
- Bumil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Melahirkan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Nifas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B Jumlah Kasus Bayi Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan :
- Pneumonia Berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Tetanus Neonatorum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Dll (sebutkan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Jumlah Kasus Masalah Gizi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D Jumlah Kasus Penyakit Menular :
- TB Paru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Kusta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Dll (sebutkan)
E Jumlah kasus usia lanjut Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
F Jumlah kasus Balita Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
F Jumlah Kasus Penyakit Tidak Menular 1 2 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 3 3

G Jumlah Kasus Sasaran di Luar Kode A s/d

F:
G.1. Kasus hipertensi 1 2 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 3 3
G.2. Kasus Malaria Facifarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.3. Kasus Malaria Vivax 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.4. Kasus Asma Bronchial 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
G.5. Kasus Diare 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.6. Kasus Gastritis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.7. Kasus Scabies 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.8. Kasus Stroke 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.. Kasus ISK 5 10 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 5 12
G.10. Kasus Vulnus 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 4 1
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah Kelompok Binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Jumlah Kelompok Binaan dengan spesifik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

kasus sbb :
3.1. Jumlah kelompok Balita 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.2. Jumlah Kelompok anak sekolah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.3. Jumlah kelompok Maternitas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.4. Jumlah Kelompok Calon Jemaah haji 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.5. Jumlah Kelompok Usia lanjut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.6. Jumlah Kelompok dengan kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penyakit menular
3.7. Jumlah Kelompok dengan kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penyakit tidak menular
3.8. Jumlah kelompok binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus Baru yang ditemukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(deteksi dini)
2 Jumlah Kasus Yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
II TINGKAT KEMANDIRIAN
Jumlah Tingkat Kemandirian Keluarga
1
sebelum dibina
KM I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Tingkat Kemandirian Kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 setelah dibina
KM I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KM IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Mombok,2 Januari 2019

Kepala Puskesmas Mombok Pengelola SIKDA Yang Melapor

Teodorus Kalilau Metilde E.Nurbaya,S.Kep,Ns Maria Oktaviani,Amd.Kep

Nip.19781207 200212 1 005
Yang Melapor,
 LAPO
REKAPITULAS

Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa…
No. ELEMEN DATA

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
A. Pembinaan Individu ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
1 Jumlah Pasien Rawat Jalan yang ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah Pasien Rawat Inap yang diberikan ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
1 Jumlah Keluarga Binaan dengan Kasus : ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

Kasus Maternal Risti/Rawan Kesehatan ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

Kasus Bayi Risti/Rawan Kesehatan : ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
Kasus Penyakit Menular : ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
Kasus usia lanjut Risti/Rawan Kesehatan ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

Kasus Penyakit Tidak Menular ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
Panti/Kel. Khusus yang dibina ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

3 Jumlah Kasus dalam Keluarga Binaan per ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
kode sasaran
A Jumlah Kasus Maternal Risti/Rawan ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
Kesehatan:
- Bumil ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
- Melahirkan ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
- Nifas ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
B Jumlah Kasus Bayi Risti/Rawan ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
Kesehatan :
- Pneumonia Berat ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
- BBLR ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
- Tetanus Neonatorum ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
- Dll (sebutkan) ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
C Kasus Balita Risti/Rawan Kesehatan :
- Jumlah Kasus Masalah Gizi ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
D Jumlah Kasus Penyakit Menular : ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
- TB Paru ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
- Kusta ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
- Malaria ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
- Dll (sebutkan) ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
 Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa…
No. ELEMEN DATA

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
E Jumlah kasus usia lanjut Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
F Jumlah kasus Balita Risti/Rawan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
F Jumlah Kasus Penyakit Tidak Menular ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

G Jumlah Kasus Sasaran di Luar Kode A s/d ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
F:
G.1. Kasus hipertensi ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
G.2. Kasus Malaria Facifarum ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
G.3. Kasus Malaria Vivax ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
G.4. Kasus Asma Bronchial ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
G.5. Kasus Diare ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
G.6. Kasus Gastritis ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
G.7. Kasus Scabies ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
G.8. Kasus Stroke ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
G.. Kasus ISK ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
G.10. Kasus Vulnus ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah Kelompok Binaan ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

3 Jumlah Kelompok Binaan dengan spesifik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

kasus sbb :
3.1. Jumlah kelompok Balita ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
3.2. Jumlah Kelompok anak sekolah ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
3.3. Jumlah kelompok Maternitas ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
3.4. Jumlah Kelompok Calon Jemaah haji ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

3.5. Jumlah Kelompok Usia lanjut ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
3.6. Jumlah Kelompok dengan kasus ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
penyakit menular
3.7. Jumlah Kelompok dengan kasus ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
penyakit tidak menular
3.8. Jumlah kelompok binaan ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
D. Penemuan Kasus dan Rujukan 0 0 0 0
1 Jumlah kasus Baru yang ditemukan ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
(deteksi dini)
2 Jumlah Kasus Yang dirujuk ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
II TINGKAT KEMANDIRIAN

1 Jumlah Tingkat Kemandirian Keluarga ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
sebelum dibina
 Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa…
No. ELEMEN DATA

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
KM I ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
KM II ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
KM III ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
KM IV ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
Jumlah Tingkat Kemandirian Kelompok
2 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
setelah dibina
KM I ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
KM II ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
KM III ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
KM IV ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

Mengetahui,
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN PERKESMAS
KABUPATEN/PUSK…………..

Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa…

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa…

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa…

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… TOTAL

L P L P L P L P L P
### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?

### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?

0 0
### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?

### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?

### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?

### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?

### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?

### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?

### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?

### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?

### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… TOTAL

L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?

### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?

### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?

### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?

### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?

### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?

### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?

### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?

### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?

### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… Pusk/Desa… TOTAL

L P L P L P L P L P
### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
0 0
### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?
### ### ### ### ### ### ### ### #NAME? #NAME?

Yang Melapor,