TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

12-08-2020 39 Yulianus Sairan Tamin

14-08-2020 55 Agnes Jemene
19-08-2020 50 Maria Kolong
19-08-2020 41 Maria G.Mamun
23-08-2020 53 Imelda Jelita
24-08-2020 48 Imaculata Santisa
24-08-2020 59 Katarina Sindang
25-08-2020 40 Aleksius Paur
26-08-2020 50 Maria Kolong
26-08-2020 45 Maria Estavia
26-08-2020 66 Monika Miing
31-08-2020 5319052706820002 Yuventius Salfus 27-06-1982
31-08-2020 5319056411840002 Metilde E.Nurbaya 24-11-1984
31-08-2020 30 Yustina Sarifa
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Manggarai Timur Mombok

PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Manggarai Timur Mombok
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Manggarai Timur Mombok
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Manggarai Timur Mombok
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Manggarai Timur Mombok
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Manggarai Timur Mombok
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Manggarai Timur Mombok
LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur Kab. Manggarai Timur Mombok
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Manggarai Timur Mombok
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Manggarai Timur Mombok
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Manggarai Timur Mombok
LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur Kab. Manggarai Timur Mombok
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Manggarai Timur Mombok
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Manggarai Timur Mombok
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
DIPLOMA PNS MENIKAH
SARJANA KARYAWAN/PEGAWAI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

O
A
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

Penyakit Hipertensi TIDAK

Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi YA
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI