Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
Lampiran 1 :
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : /094/PM /XII/2020

SURAT PERJALANAN DINAS


1. Pengguna Anggaran/Kuasa : Kepala UPTD Puskesmas Mombok Kabupaten
Pengguna Anggaran Manggarai Timur
2. Nama/NIP Pegawai Yang : Maria Oktaviani
Melaksanakan perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan : -

b. Jabatan/Instansi : Pengelola Malaria

c.Tingkat Biaya perjalanan :


Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas : Validasi Data Malaria
5. Alat Angkut Yang digunakan : Kendaraan Umum
6. a. Tempat Berangkat : Borong
b. Tempat Tujuan : Borong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 02(dua) Hari
b. Tanggal Berangkat : 26 November 2020
c. Tanggal Harus Kembali : 27 November 2020
8. Pengikut : Nama : Maria Oktaviani

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : DAK Non Fisik (BOK) Dinas kesehatan kabupaten
Manggarai Timur tahun 2020
b. Akun :
10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan Di : Mombok
Pada Tanggal : 25 November 2020
Kepala UPTD Puskesmas Mombok
Kabupaten Manggarai Timur

Agustinus Jarut,S.Kep
Nip.19680414 199203 1 013

Anda mungkin juga menyukai