Anda di halaman 1dari 2

Nama Desa : Bulan : Tahun : 202 Nama De

IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS PASIEN DENGAN PENYAKIT TIDAK MENULAR FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
Nama Penyakit Tanggal- Perkawina MEROK GULA GARAM KONSUMSI
NIK NAMA PASIEN* bulan- JK Pendidikan Pekerjaan
tahun n OK BERLEBIH BERLEBIHA ALKOHOL
AN N
01-01-2001
Nama Desa : Bulan : Tahun : 2022
TEKANAN PEMERIKSAAN IVA &
DARAH IMT GANGGUAN INDERA SADANIS
Gula GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN PEMERIKSAAN IVA
LP Darah
Diberikan Obat
CURIGA TULI
Diast KATARAK KELAINAN REFRAKSI (OMSK/CONGEK) TINDAK
Sistol TB BB KONGENITAL LANJUT
ol MATA MATA MATA MATA TELINGA TELINGA TELINGA TELINGA HASIL IVA IVA
KANAN KIRI KANAN KIRI KANAN KIRI KANAN KIRI POSITIF

Pengelola PTM

Anda mungkin juga menyukai