REKAPITULASI BULIN DAN NIFAS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA

PUSKESMAS ACHMAD YANI BULAN JANUARI 2022

NDORIWO RENDORA RENGAME
REDODORI PADERAPE
No Elemen Data Y TERUA NGE
L P L P L P L P L
A Ibu Bersalin
I Total Persalinan :
Bulan ini 0 3 0 1
Kumulatif s/d bulan lalu 0 0 0 0

II Asal Pasien Bulin :

1 Datang sendiri - 1 - -
2 Rujukan - 1 -
3 Kiriman kader/dukun - 1 - 1

III Bulin mendapat :

1 Fe 0 3 0 1
2 Vit. A 2 kali (Umur 0 hr - 30 hr) 0 3 0 1
3 Bufas dapat Vit A 0 3 0 1

IV Deteksi Resiko Bulin :

1. Nakes 0 0 0 0
2. Mayarakat 0 0 0 0

V Ibu Bersalin dirujuk

1 Puskesmas RI 0 0 0 0
2 Puskesmas Memadai 0 0 0 0
3 Puskesmas Poned 0 0 0 0
4 RSUD Ponek 0 0 0 0
5 RSUD Non Ponek 0 0 0 0
6 RS SWASTA 0 0 0 0
7 RSIA/RSB 0 0 0 0
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) 0 0 0 0

VI Tempat Persalinan :
1 Non Faskes 0 0 0 0
2 Faskes :
Puskesmas RI 0 2 0 1
Puskesmas Memadai 0 0 0 0
Puskesmas Poned 0 0 0 0
RSUD Ponek 0 1 0 0
 RSUD Non Ponek 0 0 0 0
RS SWASTA 0 0 0 0
RSIA/RSB 0 0 0 0
Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) 0 0 0 0

VII Penolong Persalinan :

1 Bidan 0 2 0 1
2 Dokter 0 1 0 0
3 Nakes lainnya 0 0 0 0
4 Dukun 0 0 0 0
5 Keluarga/Lainnya 0 0 0 0

VIII Cara Persalinan :

1 Normal/spontan 0 2 0 1
2 Ekstraksi Vakum/Forcet 0 0 0 0
3 Sectio Caesaria 0 1 0 0

IX Kondisi Bulin
1 Sehat 0 3 0 1
2 Sakit 0 0 0 0
3 Meninggal 0 0 0 0
Bulin usia < 20 tahn 0 0 0 0
Bulin usia 20 - 34 tahn 0 0 0 0
Bulin usia ≥35 Thn 0 0 0 0

X Sebab Kematian Bulin :

1 Ketuban Pecah Dini (KPD) 0 0 0 0
2 Perdarahan Paska Persalinan (PPP) 0 0 0 0
3 Infeksi 0 0 0 0
4 Partus Lama 0 0 0 0
6 Eklamsia 0 0 0 0
7 Pre Eklamsia 0 0 0 0

B Ibu Nifas
I
Deteksi Resti Bufas yang ditemukan dan
ditangani :
1 Nakes - - - -
2 Masyarakat - - - -

II Ibu Bufas dirujuk

1 Puskesmas RI - - - -
2 Puskesmas Memadai - - - -
3 Puskesmas Poned - - - -
4 RSUD Ponek - - - -
5 RSUD Non Ponek - - - -
6 RS SWASTA - - - -
7 RSIA/RSB - - - -
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) - - - -

III Bufas Komplikasi :

1 Perdarahan Paska Persalinan (PPP) - - - -
2 Infeksi - - - -
3 Eklamsia - - - -
4 Pre Eklamsia - - - -
5 Lain-lain (sebutkan) - - - -

IV Kondisi Bufas/Nifas
1 Sehat 0 3 0 1
2 Sakit - - - -
3 Meninggal
Bufas usia < 20 tahn - - - -
Bufas usia 20 - 34 tahn - - - -
Bufas Usia ≥35 Thn - - - -

V Penyebab Kematian
Perdarahan - - - -
Infeksi - - - -
Dll (sebutkan) - - - -

VI Kunjungan Bufas :
1 KF1 0 3 0 1
2 KF2 0 3 0 1
3 KF3 3 2 2 1

NEONATAL
I Inisiasi Menyusui Dini (IMD) - - 1 2 - - - 1 -

II Lahir Kembar :

III Kondisi Neonatal Paska Persalinan

1 Lahir Hidup - - 1 2 - - - 1 -
2 Lahir mati - - - - - - - - -

IV Sebab Kematian Neonatus (Dilaporkan pada

Surveilan Kematian)
 1 Asfiksia - - - - - - - - -
2 Tetanus - - - - - - - - -
3 BBLR - - - - - - - - -
4 Sepsis - - - - - - - - -
5 Kelainan Kongenital - - - - - - - - -
6 Ickterus - - - - - - - - -
7 Hipotermis - - - - - - - - -
8 Trauma Lahir - - - - - - - - -
9 Infeksi lainnya - - - - - - - - -
10 Lain-lain (sebutkan) - - - - - - - - -

V Berat Badan Lahir :

1 BBL < 2500 gram - - - - - - - -
2 BBL > 2500 gram - - 1 2 - - - 1 -

VI Alasan Neonatus Dirujuk :

1 Prematur - - - - - - - - -
2 BBLR - - - - - - - - -
3 Kelainan kongenital - - - - - - - - -
4 Trauma lahir - - - - - - - - -
5 Lain-lain (sebutkan) - - - - - - - - -

VII Kunjungan Neonatus :

1 KN1 - - 1 2 - - - 1 -
2 KN2 - - 1 2 - - - 1 -
3 KN3 1 2 1 1 1 1 - 1 -

TAMBAHAN
FORM KEMATIAN

REDODORI NDORIWO RENDORA PADERAPE RENGAME

No Elemen Data Y TERUA NGE
L P L P L P L P L
I Komplokasi Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Jml Ditangani 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Jml Dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0

II KEMATIAN IBU
a. Lokasi Kejadian Kematian 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- RS Ponek 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 - RS Nom Ponek 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Pusk Ponek 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Pusk Non Ponek 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Rumah 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Lain - lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Penyebab Kematian
- Pendarahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- HDK 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Abortus 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Distosia 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Lain - lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0

P4K KELAS IBU HAMIL

I Jumlah Penempelan Stiker P4k di rmh bumil 3 - - 1

II Pelaksanaan Kelas Ibu hamil
a. Jml Bumil Peserta Pertemuan Ke 0 0 0 0 0 0 0 0 0
-I 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- II 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- III 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0
III Jenis Kekerasan Terhadap Perempuan
a. Mental 0 0 0 0 0 0 0 0 0
* 15 - 44 0 0 0 0 0 0 0 0 0
* 45 - 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0
* > 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Fisik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
* 15 - 44 0 0 0 0 0 0 0 0 0
* 45 - 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0
* > 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Emosional 0 0 0 0 0 0 0 0 0
* 15 - 44 0 0 0 0 0 0 0 0 0
* 45 - 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0
* > 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Pelantaran 0 0 0 0 0 0 0 0 0
* 15 - 44 0 0 0 0 0 0 0 0 0
* 45 - 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0
* > 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SARANA DAN TENAGA PELKES (F6)

I SDM Kesehatan
a. Jml Dokter
- Dokter PNS 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 - Dokter PTT 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Jml Perawat
- Perawat PNS 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Perawat (Tenaga Penunjang) 0 1 0 1 0 0 0 1 0
c. Jml Bidan
- Bidan PNS 0 0 0 0
- Bidan PTT 0 0 0 0
- Bidan (Tenaga Penunjang) 0 0 0 0
- Bikor 0 0 0 0
- Bidan di Pusk 0 0 0 0
- Bidan di Desa 1 1 1
* Tinggal 0 0 0 0
* Tidak Tinggal 0 0 0 0
- Mendapat Pelatihan
* APN 0 0 0 0 0 0 0 0 0
* PPGDON 0 0 0 0 0 0 0 0 0
* Mampu Poned 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Dukun
- Jml Yg Ada
- Bermitra
e. Kader
- Jml Yg Ada 10 15 10 10
- Aktif 10 15 10 10
AS DAN JEJARINGNYA
NUARI 2022
RENGAME RORURAN KAJHOKAP
PUUTARA AEJETI Total Luar Wilayah
NGE GGA O
P L P L P L P L P L P L+P L P

8 8 0
0 0 2 0 2 8 8
0 0 0 0 0 - -

8 8 -
- - - - - 1 1
- - - - - 1 1
- - 2 - 2 6 6
- -
8 8
0 0 2 0 2 8 8
0 0 2 0 2 8 8
0 0 2 0 2 8 8
- -
0 0
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
- -
0 0 0
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
- -
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
8 8 0
0 0 2 0 2 7 7
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
- -
8 8 0
0 0 2 0 2 7 7
0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
- -
8 8
0 0 2 0 2 7 7
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 1 1
-
8 8
0 0 2 0 2 8 8
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
- -

0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
- -
- -

- - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- -
- - -
- - - - - - -
- - - - - - -
 - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- -
- - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- -
8 8
0 0 2 0 2 8 8
- - - - - - -
-
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- -

- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- -

0 0 2 0 2 8 8
0 0 2 0 2 8 8
- 1 - 2 - - 11 11

- -
- - - 1 1 - - 1 1 3 5 8

-
- - - 1 1 - - 1 1 3 5 8
- - - - - - - - - - - -
 - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

3 5 8
- - - - - - - - - - -
- - - 1 1 - - 1 1 3 5 8

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - -

- - - 1 1 - - 1 1 3 5 8
- - - 1 1 - - 1 1 3 5 8
- - 1 - - 1 1 - - 4 7 11

RENGAME PUUTARA RORURAN AEJETI KAJHOKAP

NGE GGA O Total Luar Wilayah
P L P L P L P L P L P L+P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
- - -
- - -
- - -
- 1 4 2 2 13 13

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 1 0 1 1 0 1 6 7
0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 7 7 0 0
0 0 0 0 0 0 -
0 0 0 0 0 0 -
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0

0 0
10 5 15 10 15 100 100
10 5 15 10 15 100 100
Luar Wilayah
L+P

0
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-

-
-
-
0
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0

0
-
-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-

-
-
0
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-

-
-
-
-
-
-

-
-
-

Luar Wilayah
L+P

-
-
-
-
-

0
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0
-
-
-
-

0
-
-
-
0
-
-
-
0
-
-
-
0
-
-
-
-
-
-

0
-
-
0
-
-
0
-
-
-
-
-
0
-
-
0
-
-
-
0
-
-
0
-
-
 REKAPITULASI BULIN DAN NIFAS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS ACHMAD YANI BULAN MARET 2022
NDORIWO RENDORA RENGAME
REDODORI PADERAPE
No Elemen Data Y TERUA NGE
L P L P L P L P L
A Ibu Bersalin
I Total Persalinan : 0 0
Bulan ini 1 1 1 3
Kumulatif s/d bulan lalu 0 0

II Asal Pasien Bulin : -

1 Datang sendiri 1 1 - 3
2 Rujukan - - -
3 Kiriman kader/dukun - -

III Bulin mendapat :

1 Fe 1 1 0 3
2 Vit. A 2 kali (Umur 0 hr - 30 hr) 1 1 0 3
3 Bufas dapat Vit A 1 1 0 3

IV Deteksi Resiko Bulin :

1. Nakes 0 0 0
2. Mayarakat 0 0

V Ibu Bersalin dirujuk 0

1 Puskesmas RI 0 0 0
2 Puskesmas Memadai 0 0 0
3 Puskesmas Poned 0 0 0
4 RSUD Ponek 0 0 0
5 RSUD Non Ponek 0 0 0
6 RS SWASTA 0 0 0
7 RSIA/RSB 0 0 0
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) 0 0

VI Tempat Persalinan : 0
1 Non Faskes 0 0
2 Faskes :
Puskesmas RI 1 1 0 3
Puskesmas Memadai 0 0 0
Puskesmas Poned 0 0 0
RSUD Ponek 0 0 0
 RSUD Non Ponek 0 0 0
RS SWASTA 0 0 0
RSIA/RSB 0 0 0
Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) 0 0

VII Penolong Persalinan :

1 Bidan 1 1 0 3
2 Dokter 0 0 0
3 Nakes lainnya 0 0 0
4 Dukun 0 0 0
5 Keluarga/Lainnya 0 0

VIII Cara Persalinan :

1 Normal/spontan 1 1 0 3
2 Ekstraksi Vakum/Forcet 0 0 0
3 Sectio Caesaria 0 0 0

IX Kondisi Bulin
1 Sehat 1 1 0 3
2 Sakit 0 0 0
3 Meninggal 0 0 0
Bulin usia < 20 tahn 0 0 0
Bulin usia 20 - 34 tahn 1 1 0 0
Bulin usia ≥35 Thn 0 0 0

X Sebab Kematian Bulin :

1 Ketuban Pecah Dini (KPD) 0 0 0
2 Perdarahan Paska Persalinan (PPP) 0 0 0
3 Infeksi 0 0 0
4 Partus Lama 0 0 0
6 Eklamsia 0 0 0
7 Pre Eklamsia 0 0

B Ibu Nifas
I
Deteksi Resti Bufas yang ditemukan dan
ditangani : -
1 Nakes - - -
2 Masyarakat - -

II Ibu Bufas dirujuk -

1 Puskesmas RI - - -
2 Puskesmas Memadai - - -
3 Puskesmas Poned - - -
4 RSUD Ponek - - -
5 RSUD Non Ponek - - -
6 RS SWASTA - - -
7 RSIA/RSB - - -
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) - -

III Bufas Komplikasi : -

1 Perdarahan Paska Persalinan (PPP) - - -
2 Infeksi - - -
3 Eklamsia - - -
4 Pre Eklamsia - - -
5 Lain-lain (sebutkan) - -

IV Kondisi Bufas/Nifas
1 Sehat 1 1 0 3
2 Sakit - -
3 Meninggal -
Bufas usia < 20 tahn - - -
Bufas usia 20 - 34 tahn - - -
Bufas Usia ≥35 Thn - -

V Penyebab Kematian -
Perdarahan - - -
Infeksi - - -
Dll (sebutkan) - -

VI Kunjungan Bufas :
1 KF1 1 0 0 3
2 KF2 0 - 0 3
3 KF3 - 1 - 2

NEONATAL
I Inisiasi Menyusui Dini (IMD) 1 - 1 - - - 2 1 -

II Lahir Kembar :

III Kondisi Neonatal Paska Persalinan

1 Lahir Hidup 1 - 1 - - - 2 1 -
2 Lahir mati - - - - - - -

IV Sebab Kematian Neonatus (Dilaporkan pada

Surveilan Kematian)
-
 1 Asfiksia - - - - - - - -
2 Tetanus - - - - - - - -
3 BBLR - - - - - - - -
4 Sepsis - - - - - - - -
5 Kelainan Kongenital - - - - - - - -
6 Ickterus - - - - - - - -
7 Hipotermis - - - - - - - -
8 Trauma Lahir - - - - - - - -
9 Infeksi lainnya - - - - - - - -
10 Lain-lain (sebutkan) - - - - - - -

V Berat Badan Lahir : -

1 BBL < 2500 gram - - - - - - -
2 BBL > 2500 gram 1 - 1 - - - 2 1 -

VI Alasan Neonatus Dirujuk : -

1 Prematur - - - - - - - -
2 BBLR - - - - - - - -
3 Kelainan kongenital - - - - - - - -
4 Trauma lahir - - - - - - - -
5 Lain-lain (sebutkan) - - - - - - -

VII Kunjungan Neonatus :

1 KN1 1 - - - - - 2 1 -
2 KN2 - - - - - - 2 1 -
3 KN3 - - 1 - - - - - -

TAMBAHAN
FORM KEMATIAN

REDODORI NDORIWO RENDORA PADERAPE RENGAME

No Elemen Data Y TERUA NGE
L P L P L P L P
I Komplokasi Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Jml Ditangani 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Jml Dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0

II KEMATIAN IBU
a. Lokasi Kejadian Kematian 0 0 0 0 0 0 0 0
- RS Ponek 0 0 0 0 0 0 0 0
 - RS Nom Ponek 0 0 0 0 0 0 0 0
- Pusk Ponek 0 0 0 0 0 0 0 0
- Pusk Non Ponek 0 0 0 0 0 0 0 0
- Rumah 0 0 0 0 0 0 0 0
- Lain - lain 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Penyebab Kematian
- Pendarahan 0 0 0 0 0 0 0 0
- HDK 0 0 0 0 0 0 0 0
- Infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0
- Abortus 0 0 0 0 0 0 0 0
- Distosia 0 0 0 0 0 0 0 0
- Lain - lain 0 0 0 0 0 0 0 0

P4K KELAS IBU HAMIL

I Jumlah Penempelan Stiker P4k di rmh bumil - - - -

II Pelaksanaan Kelas Ibu hamil
a. Jml Bumil Peserta Pertemuan Ke 0 0 0 0 0 0 0 0
-I 0 0 0 0 0 0 0 0
- II 0 0 0 0 0 0 0 0
- III 0 0 0 0 0 0 0 0
- IV 0 0 0 0 0 0 0 0
III Jenis Kekerasan Terhadap Perempuan
a. Mental 0 0 0 0 0 0 0 0
* 15 - 44 0 0 0 0 0 0 0 0
* 45 - 60 0 0 0 0 0 0 0 0
* > 60 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Fisik 0 0 0 0 0 0 0 0
* 15 - 44 0 0 0 0 0 0 0 0
* 45 - 60 0 0 0 0 0 0 0 0
* > 60 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Emosional 0 0 0 0 0 0 0 0
* 15 - 44 0 0 0 0 0 0 0 0
* 45 - 60 0 0 0 0 0 0 0 0
* > 60 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Pelantaran 0 0 0 0 0 0 0 0
* 15 - 44 0 0 0 0 0 0 0 0
* 45 - 60 0 0 0 0 0 0 0 0
* > 60 0 0 0 0 0 0 0 0

SARANA DAN TENAGA PELKES (F6)

I SDM Kesehatan
a. Jml Dokter
- Dokter PNS 0 0 0 0 0 0 0 0
 - Dokter PTT 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Jml Perawat
- Perawat PNS 0 0 0 0 0 0 0 0
- Perawat (Tenaga Penunjang) 0 1 0 1 0 0 0 1
c. Jml Bidan
- Bidan PNS 0 0 0 0
- Bidan PTT 0 0 0 0
- Bidan (Tenaga Penunjang) 0 0 0 0
- Bikor 0 0 0 0
- Bidan di Pusk 0 0 0 0
- Bidan di Desa 1 1 1
* Tinggal 0 0 0 0
* Tidak Tinggal 0 0 0 0
- Mendapat Pelatihan
* APN 0 0 0 0 0 0 0 0
* PPGDON 0 0 0 0 0 0 0 0
* Mampu Poned 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Dukun
- Jml Yg Ada
- Bermitra
e. Kader
- Jml Yg Ada 10 15 10 10
- Aktif 10 15 10 10
AS DAN JEJARINGNYA
MARET 2022
RENGAME RORURAN KAJHOKAP
PUUTARA AEJETI Total Luar Wilayah
NGE GGA O
P L P L P L P L P L P L+P L P

12 12 0
0 0 0 0 0 12 12
0 0 0 0 - -

12 8 -
- - - - - 7 7
- - - - - 1
- - - - 4 4
- -
12 12
0 0 0 0 0 12 12
0 0 0 0 0 12 12
0 0 0 0 0 12 12
- -
0 0
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 - -
- -
0 0 0
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
- -
0 0 0
0 0 0 0 0
12 12 0
0 0 0 0 0 11 11
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
- -
12 12 0
0 0 0 0 0 11 11
0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
- -
12 12
0 0 0 0 0 11 11
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 1 1
-
12 12
0 0 0 0 0 12 12
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 -
0 0 0 0 - -
- -

0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
- -
- -

- - -
- - - - - -
- - - - - -
- -
- - -
- - - - - -
- - - - - -
 - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- -
- - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- -
12 12
0 0 - 0 - 12 12
- - - - - -
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- -

- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- -

0 0 - 0 - 12 12
0 0 - 0 - 10 10
- - - - - 4 4

- -
- - - - - - - - 6 6 12

-
- - - - - - - - - 6 6 12
- - - - - - - - - - -
 - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -

6 6 12
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - 6 6 12

- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - -

- - - - - - - - - 6 6 12
- - - - - - - - - 6 4 10
- - - - - - - - - - -

RENGAME PUUTARA RORURAN AEJETI KAJHOKAP

NGE GGA O Total Luar Wilayah
L P L P L P L P L P L+P L P
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 - - -

0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 - - -
- - -
- - -
- - -
- 0 0 0 - - -
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 6 7
0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
2 1 1 7 7 0 0
1 0 0 0 0 0 0 -
0 0 2 0 0 0 -
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
2 0 1
2 0 1
0 0
10 5 15 10 15 100 100
10 5 15 10 15 100 100
Luar Wilayah
L+P

0
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-

-
-
-
0
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0

0
-
-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-

-
-
0
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-

-
-
-
-
-
-

-
-
-

Luar Wilayah
L+P

-
-
-
-
-

0
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0
-
-
-
-

0
-
-
-
0
-
-
-
0
-
-
-
0
-
-
-
-
-
-

0
-
-
0
-
-
0
-
-
-
-
-
0
-
-
0
-
-
-
0
-
-
0
-
-
 REKAPITULASI BULIN DAN NIFAS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS ACHMAD YANI BULAN MARET 2022
NDORIWO RENDORA RENGAME
REDODORI PADERAPE
No Elemen Data Y TERUA NGE
L P L P L P L P L
A Ibu Bersalin
I Total Persalinan : 0 0
Bulan ini 1 1 1 2
Kumulatif s/d bulan lalu 0 0

II Asal Pasien Bulin : -

1 Datang sendiri 1 1 - 2
2 Rujukan - - 1
3 Kiriman kader/dukun - -

III Bulin mendapat :

1 Fe 1 1 1 2
2 Vit. A 2 kali (Umur 0 hr - 30 hr) 1 1 1 2
3 Bufas dapat Vit A 1 1 1 2

IV Deteksi Resiko Bulin :

1. Nakes 0 0 0
2. Mayarakat 0 0

V Ibu Bersalin dirujuk 0 1

1 Puskesmas RI 0 0 0
2 Puskesmas Memadai 0 0 0
3 Puskesmas Poned 0 0 0
4 RSUD Ponek 0 0 1
5 RSUD Non Ponek 0 0 0
6 RS SWASTA 0 0 0
7 RSIA/RSB 0 0 0
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) 0 0

VI Tempat Persalinan : 0
1 Non Faskes 0 0
2 Faskes :
Puskesmas RI 1 1 0 2
Puskesmas Memadai 0 0 0
Puskesmas Poned 0 0 0
RSUD Ponek 0 0 1
 RSUD Non Ponek 0 0 0
RS SWASTA 0 0 0
RSIA/RSB 0 0 0
Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) 0 0

VII Penolong Persalinan :

1 Bidan 1 1 0 2
2 Dokter 0 0 1
3 Nakes lainnya 0 0 0
4 Dukun 0 0 0
5 Keluarga/Lainnya 0 0

VIII Cara Persalinan :

1 Normal/spontan 1 1 0 2
2 Ekstraksi Vakum/Forcet 0 0 0
3 Sectio Caesaria 0 0 1

IX Kondisi Bulin
1 Sehat 1 1 1 2
2 Sakit 0 0 0
3 Meninggal 0 0 0
Bulin usia < 20 tahn 0 0 0
Bulin usia 20 - 34 tahn 0 0 0 0
Bulin usia ≥35 Thn 0 0 0

X Sebab Kematian Bulin :

1 Ketuban Pecah Dini (KPD) 0 0 0
2 Perdarahan Paska Persalinan (PPP) 0 0 0
3 Infeksi 0 0 0
4 Partus Lama 0 0 0
6 Eklamsia 0 0 0
7 Pre Eklamsia 0 0

B Ibu Nifas
I
Deteksi Resti Bufas yang ditemukan dan
ditangani : -
1 Nakes - - -
2 Masyarakat - -

II Ibu Bufas dirujuk -

1 Puskesmas RI - - -
2 Puskesmas Memadai - - -
3 Puskesmas Poned - - -
4 RSUD Ponek - - -
5 RSUD Non Ponek - - -
6 RS SWASTA - - -
7 RSIA/RSB - - -
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) - -

III Bufas Komplikasi : -

1 Perdarahan Paska Persalinan (PPP) - - -
2 Infeksi - - -
3 Eklamsia - - -
4 Pre Eklamsia - - -
5 Lain-lain (sebutkan) - -

IV Kondisi Bufas/Nifas
1 Sehat 1 1 1 2
2 Sakit - -
3 Meninggal -
Bufas usia < 20 tahn - - -
Bufas usia 20 - 34 tahn - - -
Bufas Usia ≥35 Thn - -

V Penyebab Kematian -
Perdarahan - - -
Infeksi - - -
Dll (sebutkan) - -

VI Kunjungan Bufas :
1 KF1 1 0 0 -
2 KF2 0 - 1 2
3 KF3 - 1 - -

NEONATAL
I Inisiasi Menyusui Dini (IMD) 1 - 1 - 1 - 1 1 -

II Lahir Kembar :

III Kondisi Neonatal Paska Persalinan

1 Lahir Hidup 1 - 1 - 1 - 1 1 -
2 Lahir mati - - - - - - -

IV Sebab Kematian Neonatus (Dilaporkan pada

Surveilan Kematian)
-
 1 Asfiksia - - - - - - - -
2 Tetanus - - - - - - - -
3 BBLR - - - - - - - -
4 Sepsis - - - - - - - -
5 Kelainan Kongenital - - - - - - - -
6 Ickterus - - - - - - - -
7 Hipotermis - - - - - - - -
8 Trauma Lahir - - - - - - - -
9 Infeksi lainnya - - - - - - - -
10 Lain-lain (sebutkan) - - - - - - -

V Berat Badan Lahir : -

1 BBL < 2500 gram - - - - - - -
2 BBL > 2500 gram 1 - 1 - 1 - 1 1 -

VI Alasan Neonatus Dirujuk : -

1 Prematur - - - - - - - -
2 BBLR - - - - - - - -
3 Kelainan kongenital - - - - - - - -
4 Trauma lahir - - - - - - - -
5 Lain-lain (sebutkan) - - - - - - -

VII Kunjungan Neonatus :

1 KN1 1 - - - - - - - -
2 KN2 - - - - 1 - 1 1 -
3 KN3 - - 1 - - - - - -

TAMBAHAN
FORM KEMATIAN

REDODORI NDORIWO RENDORA PADERAPE RENGAME

No Elemen Data Y TERUA NGE
L P L P L P L P
I Komplokasi Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Jml Ditangani 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Jml Dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Kasus 0 0 0 0 0 0 0 0

II KEMATIAN IBU
a. Lokasi Kejadian Kematian 0 0 0 0 0 0 0 0
- RS Ponek 0 0 0 0 0 0 0 0
 - RS Nom Ponek 0 0 0 0 0 0 0 0
- Pusk Ponek 0 0 0 0 0 0 0 0
- Pusk Non Ponek 0 0 0 0 0 0 0 0
- Rumah 0 0 0 0 0 0 0 0
- Lain - lain 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Penyebab Kematian
- Pendarahan 0 0 0 0 0 0 0 0
- HDK 0 0 0 0 0 0 0 0
- Infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0
- Abortus 0 0 0 0 0 0 0 0
- Distosia 0 0 0 0 0 0 0 0
- Lain - lain 0 0 0 0 0 0 0 0

P4K KELAS IBU HAMIL

I Jumlah Penempelan Stiker P4k di rmh bumil - - - -

II Pelaksanaan Kelas Ibu hamil
a. Jml Bumil Peserta Pertemuan Ke 0 0 0 0 0 0 0 0
-I 0 0 0 0 0 0 0 0
- II 0 0 0 0 0 0 0 0
- III 0 0 0 0 0 0 0 0
- IV 0 0 0 0 0 0 0 0
III Jenis Kekerasan Terhadap Perempuan
a. Mental 0 0 0 0 0 0 0 0
* 15 - 44 0 0 0 0 0 0 0 0
* 45 - 60 0 0 0 0 0 0 0 0
* > 60 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Fisik 0 0 0 0 0 0 0 0
* 15 - 44 0 0 0 0 0 0 0 0
* 45 - 60 0 0 0 0 0 0 0 0
* > 60 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Emosional 0 0 0 0 0 0 0 0
* 15 - 44 0 0 0 0 0 0 0 0
* 45 - 60 0 0 0 0 0 0 0 0
* > 60 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Pelantaran 0 0 0 0 0 0 0 0
* 15 - 44 0 0 0 0 0 0 0 0
* 45 - 60 0 0 0 0 0 0 0 0
* > 60 0 0 0 0 0 0 0 0

SARANA DAN TENAGA PELKES (F6)

I SDM Kesehatan
a. Jml Dokter
- Dokter PNS 0 0 0 0 0 0 0 0
 - Dokter PTT 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Jml Perawat
- Perawat PNS 0 0 0 0 0 0 0 0
- Perawat (Tenaga Penunjang) 0 1 0 1 0 0 0 1
c. Jml Bidan
- Bidan PNS 0 0 0 0
- Bidan PTT 0 0 0 0
- Bidan (Tenaga Penunjang) 0 0 0 0
- Bikor 0 0 0 0
- Bidan di Pusk 0 0 0 0
- Bidan di Desa 1 1 1
* Tinggal 0 0 0 0
* Tidak Tinggal 0 0 0 0
- Mendapat Pelatihan
* APN 0 0 0 0 0 0 0 0
* PPGDON 0 0 0 0 0 0 0 0
* Mampu Poned 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Dukun
- Jml Yg Ada
- Bermitra
e. Kader
- Jml Yg Ada 10 15 10 10
- Aktif 10 15 10 10
AS DAN JEJARINGNYA
MARET 2022
RENGAME RORURAN KAJHOKAP
PUUTARA AEJETI Total Luar Wilayah
NGE GGA O
P L P L P L P L P L P L+P L P

7 7 0
2 0 0 0 0 7 7
0 0 0 0 - -

7 7 -
1 - - - - 5 5
1 - - - 2 2
- - - - - -
- -
7 7
2 0 0 0 0 7 7
2 0 0 0 0 7 7
2 0 0 0 0 7 7
- -
0 0
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 - -
- -
2 2 0
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
1 0 0 0 2 2
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
- -
0 0 0
0 0 0 0 0
7 7 0
1 0 0 0 0 5 5
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 2 2
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
- -
7 7 0
2 0 0 0 0 6 6
0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
- -
7 7
2 0 0 0 0 6 6
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 1 1
-
7 7
2 0 0 0 0 7 7
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 -
0 0 0 0 - -
- -

0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
0 0 0 0 - -
- -
- -

- - -
- - - - - -
- - - - - -
- -
- - -
- - - - - -
- - - - - -
 - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- -
- - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- -
7 7
2 0 - 0 - 7 7
- - - - - -
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- -

- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- -

1 0 - 0 - 2 2
1 0 - 0 - 4 4
- - - - - 1 1

- -
2 - - - - - - - 4 3 7

-
2 - - - - - - - - 4 3 7
- - - - - - - - - - -
 - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -

4 3 7
- - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - 4 3 7

- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - -

1 - - - - - - - - 1 1 2
1 - - - - - - - - 2 2 4
- - - - - - - - - 1 1

RENGAME PUUTARA RORURAN AEJETI KAJHOKAP

NGE GGA O Total Luar Wilayah
L P L P L P L P L P L+P L P
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 - - -

0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 - - -
- - -
- - -
- - -
- 0 0 0 - - -
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 6 7
0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
2 1 1 7 7 0 0
1 0 0 0 0 0 0 -
0 0 2 0 0 0 -
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
2 0 1
2 0 1
0 0
10 5 15 10 15 100 100
10 5 15 10 15 100 100
Luar Wilayah
L+P

0
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-

-
-
-
0
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0

0
-
-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-

-
-
0
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-

-
-
-
-
-
-

-
-
-

Luar Wilayah
L+P

-
-
-
-
-

0
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0
-
-
-
-

0
-
-
-
0
-
-
-
0
-
-
-
0
-
-
-
-
-
-

0
-
-
0
-
-
0
-
-
-
-
-
0
-
-
0
-
-
-
0
-
-
0
-
-
 REKAPITULASI BULIN DAN NIFAS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS ACHMAD YANI BULAN APRIL 2022
NDORIWO RENDORA RENGAME
REDODORI PADERAPE
No Elemen Data Y TERUA NGE
L P L P L P L P L
A Ibu Bersalin
I Total Persalinan : 1 1 2 1
Bulan ini 1 1 2 1
Kumulatif s/d bulan lalu 0 0

II Asal Pasien Bulin : -

1 Datang sendiri - - 1
2 Rujukan 1 1 2
3 Kiriman kader/dukun - -

III Bulin mendapat : 0

1 Fe 1 1 2 1
2 Vit. A 2 kali (Umur 0 hr - 30 hr) 1 1 2 1
3 Bufas dapat Vit A 1 1 2 1

IV Deteksi Resiko Bulin :

1. Nakes 1 1 2 1
2. Mayarakat 0 0

V Ibu Bersalin dirujuk 1

1 Puskesmas RI 0 0
2 Puskesmas Memadai 0 0
3 Puskesmas Poned 0 0
4 RSUD Ponek 1 1 1 1
5 RSUD Non Ponek 0 0
6 RS SWASTA 0 0
7 RSIA/RSB 0 0
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) 0 0

VI Tempat Persalinan :
1 Non Faskes 0 0
2 Faskes : 0
Puskesmas RI 0 1
Puskesmas Memadai 0 0
Puskesmas Poned 0 0
RSUD Ponek 1 1 1 1
 RSUD Non Ponek 0 0
RS SWASTA 0 0
RSIA/RSB 0 0
Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) 0 0

VII Penolong Persalinan :

1 Bidan 1 1
2 Dokter 1 1 1
3 Nakes lainnya 0 0
4 Dukun 0 0
5 Keluarga/Lainnya 0 0

VIII Cara Persalinan :

1 Normal/spontan 1 1 1
2 Ekstraksi Vakum/Forcet 0 0
3 Sectio Caesaria 0 1 1

IX Kondisi Bulin
1 Sehat 1 1 2 1
2 Sakit 0 0
3 Meninggal 0 0
Bulin usia < 20 tahn 0 0
Bulin usia 20 - 34 tahn 0 0
Bulin usia ≥35 Thn 0 0

X Sebab Kematian Bulin :

1 Ketuban Pecah Dini (KPD) 0 0
2 Perdarahan Paska Persalinan (PPP) 0 0
3 Infeksi 0 0
4 Partus Lama 0 0
6 Eklamsia 0 0
7 Pre Eklamsia 0 0
-
B Ibu Nifas
I
Deteksi Resti Bufas yang ditemukan dan
ditangani :
1 Nakes 1 1 2 1
2 Masyarakat - -

II Ibu Bufas dirujuk

1 Puskesmas RI - -
2 Puskesmas Memadai - -
3 Puskesmas Poned - -
4 RSUD Ponek - -
5 RSUD Non Ponek - -
6 RS SWASTA - -
7 RSIA/RSB - -
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) - -

III Bufas Komplikasi :

1 Perdarahan Paska Persalinan (PPP) - -
2 Infeksi - -
3 Eklamsia - -
4 Pre Eklamsia - -
5 Lain-lain (sebutkan) - -
-
IV Kondisi Bufas/Nifas
1 Sehat 1 1 2 1
2 Sakit 0 -
3 Meninggal
Bufas usia < 20 tahn - -
Bufas usia 20 - 34 tahn - -
Bufas Usia ≥35 Thn - -
-
V Penyebab Kematian
Perdarahan - -
Infeksi - -
Dll (sebutkan) - -
-
VI Kunjungan Bufas :
1 KF1 0 - 1 -
2 KF2 1 1 0 1
3 KF3 0 -

NEONATAL
I Inisiasi Menyusui Dini (IMD) - - 1 2 - 1 -

II Lahir Kembar :

III Kondisi Neonatal Paska Persalinan

1 Lahir Hidup - - - 1 2 - 1 -
2 Lahir mati - 1 - - -
- -
IV Sebab Kematian Neonatus (Dilaporkan pada
Surveilan Kematian)
 1 Asfiksia - - - - -
2 Tetanus - - - - -
3 BBLR - - - - -
4 Sepsis - - - - -
5 Kelainan Kongenital - - - - -
6 Ickterus - - - - -
7 Hipotermis - - - - -
8 Trauma Lahir - - - - -
9 Infeksi lainnya - - - - -
10 Lain-lain (sebutkan) - - - - -
-
V Berat Badan Lahir :
1 BBL < 2500 gram - - - - -
2 BBL > 2500 gram - - - 1 1 - 1 -
-
VI Alasan Neonatus Dirujuk :
1 Prematur - - - - -
2 BBLR - - - - -
3 Kelainan kongenital - - - - -
4 Trauma lahir - - - - -
5 Lain-lain (sebutkan) - - - - -

VII Kunjungan Neonatus :

1 KN1 - - - - 1 - - -
2 KN2 - - - 1 - - 1 -
3 KN3 - - - - - -
-

TAMBAHAN
FORM KEMATIAN

REDODORI NDORIWO RENDORA PADERAPE RENGAME

No Elemen Data Y TERUA NGE
L P L P L P L P
I Komplokasi Kehamilan 0 0 0 0 0 0
a. Jml Ditangani 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Kasus 0 0 0 0 0 0
c. Jml Dirujuk 0 1 1 0 1 0 1
d. Kasus 0 0 0 0 0 0
0 0
II KEMATIAN IBU 0
a. Lokasi Kejadian Kematian 0 0 0 0
- RS Ponek 0 0 0 0 0 0
 - RS Nom Ponek 0 0 0 0 0 0
- Pusk Ponek 0 0 0 0 0 0
- Pusk Non Ponek 0 0 0 0 0 0
- Rumah 0 0 0 0 0 0
- Lain - lain 0 0 0 0 0 0
b. Penyebab Kematian
- Pendarahan 0 0 0 0 0 0
- HDK 0 0 0 0 0 0
- Infeksi 0 0 0 0 0 0
- Abortus 0 0 0 0 0 0
- Distosia 0 0 0 0 0 0
- Lain - lain 0 0 0 0 0 0

P4K KELAS IBU HAMIL

I Jumlah Penempelan Stiker P4k di rmh bumil - 1 - -

II Pelaksanaan Kelas Ibu hamil 0 0
a. Jml Bumil Peserta Pertemuan Ke 0 0 0 0 0
-I 0 0 0 0 0 0
- II 0 0 0 0 0 0
- III 0 0 0 0 0 0
- IV 0 0 0 0 0 0
III Jenis Kekerasan Terhadap Perempuan
a. Mental 0 0 0 0
* 15 - 44 0 0 0 0 0 0
* 45 - 60 0 0 0 0 0 0
* > 60 0 0 0 0 0 0
b. Fisik 0 0 0 0
* 15 - 44 0 0 0 0 0 0
* 45 - 60 0 0 0 0 0 0
* > 60 0 0 0 0 0 0
c. Emosional 0 0 0 0
* 15 - 44 0 0 0 0 0 0
* 45 - 60 0 0 0 0 0 0
* > 60 0 0 0 0 0 0
d. Pelantaran 0 0 0 0
* 15 - 44 0 0 0 0 0 0
* 45 - 60 0 0 0 0 0 0
* > 60 0 0 0 0 0 0
0
SARANA DAN TENAGA PELKES (F6)

I SDM Kesehatan
a. Jml Dokter
- Dokter PNS 0 0 0 0 0
 - Dokter PTT 0 0 1 0 0 0 0
b. Jml Perawat
- Perawat PNS 0 0 0 0 0 0 0
- Perawat (Tenaga Penunjang) 0 0 1 0 0 0 1
c. Jml Bidan
- Bidan PNS 0 0 0 0
- Bidan PTT 0 0 0 0
- Bidan (Tenaga Penunjang) 0 0 0 0
- Bikor 0 0 0 0
- Bidan di Pusk 0 0 0 0
- Bidan di Desa 1 1 1
* Tinggal 0 0 0 0
* Tidak Tinggal 1 0 0 0
- Mendapat Pelatihan 0
* APN 0 0 0 0 0 0 0
* PPGDON 0 0 0 0 0 0 0
* Mampu Poned 0 0 0 0 0 0 0
d. Dukun 0
- Jml Yg Ada 2
- Bermitra 2
e. Kader
- Jml Yg Ada 10 15 10 10
- Aktif 10 15 10 10
AS DAN JEJARINGNYA
APRIL 2022
RENGAME RORURAN KAJHOKAP
PUUTARA AEJETI Total Luar Wilayah
NGE GGA O
P L P L P L P L P L P L+P L P

2 1 1 9 9 0
0 0 2 1 1 9 9
0 0 - -

9 9 -
- - 2 3 3
- - - 1 1 6 6
- - - - -
- -
9 9
0 0 2 1 1 9 9
0 0 2 1 1 9 9
0 0 2 1 1 9 9
- -
9 9
0 0 2 1 1 9 9
0 0 0 - -
- -
7 7 0
0 0 0 - -
0 0 0 - -
0 0 0 - -
0 0 1 1 1 7 7
0 0 0 - -
0 0 0 - -
0 0 0 - -
0 0 0 - -
- -
0 0 0
0 0 0 0 0
9 9 0
0 0 1 2 2
0 0 0 - -
0 0 0 - -
0 0 1 1 1 7 7
0 0 0 - -
0 0 0 - -
0 0 0 - -
0 0 0 - -
- -
9 9 0
0 0 2 1 5 5
0 0 0 1 4 4
0 0 0 - -
0 0 0 - -
0 0 0 - -
- -
9 9
0 0 2 1 6 6
0 0 0 - -
0 0 0 1 3 3
-
9 9
0 0 2 1 1 9 9
0 0 0 - -
0 0 0 0
0 0 0 - -
0 0 0 -
0 0 0 - -
- -

0 0 0 - -
0 0 0 - -
0 0 0 - -
0 0 0 - -
0 0 0 - -
0 0 0 - -
- -
- -

9 9 -
- - 2 1 1 9 9
- - - - -
- -
- - -
- - - - -
- - - - -
 - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
- - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
9 9
0 0 2 1 1 9 9
- - - - -
-
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
8 8
0 0 1 - - 2 5
0 0 1 1 1 6 6
- - 0 - - -

- -
- - - 2 - - 1 - 2 5 7

2 2 7
- - - 2 - - 1 - 5 5 7
- - - - - - 1 1 2 2
 - - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

3 4 7
- - - - - - - - -
- - - 2 - - 1 1 3 4 7

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - -

- - - 1 - - 1 1 2 3
- - - 1 - - 1 2 3
- - - - - - - - -

RENGAME PUUTARA RORURAN AEJETI KAJHOKAP

NGE GGA O Total Luar Wilayah
L P L P L P L P L P L+P L P
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 1 0 1 - 6 6
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 - - -

0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 - - -
- - -
- - -
- - -
- 0 0 0 - 1 1
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 6 7
0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
2 1 1 7 7 0 0
1 0 0 0 0 0 0 -
0 0 2 0 0 0 -
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
2 0 1
2 0 1
0 0
10 5 15 10 15 100 100
10 5 15 10 15 100 100
Luar Wilayah
L+P

0
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-

-
-
-
0
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0

0
-
-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-

-
-
0
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-

-
-
-
-
-
-

-
-
-

Luar Wilayah
L+P

-
-
-
-
-

0
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0
-
-
-
-

0
-
-
-
0
-
-
-
0
-
-
-
0
-
-
-
-
-
-

0
-
-
0
-
-
0
-
-
-
-
-
0
-
-
0
-
-
-
0
-
-
0
-
-
 REKAPITULASI BULIN DAN NIFAS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNY
PUSKESMAS ACHMAD YANI BULAN MEI 2022
NDORIWO RENDORA RENGAME
REDODORI PADERAPE
No Elemen Data Y TERUA NGE
L P L P L P L P L
A Ibu Bersalin
I Total Persalinan : 3 2 0 4
Bulan ini 3 2 0 4
Kumulatif s/d bulan lalu 0 0

II Asal Pasien Bulin : -

1 Datang sendiri - - -
2 Rujukan 3 2 - 3
3 Kiriman kader/dukun - -

III Bulin mendapat : 0

1 Fe 3 2 0 4
2 Vit. A 2 kali (Umur 0 hr - 30 hr) 3 2 0 4
3 Bufas dapat Vit A 3 2 0 4

IV Deteksi Resiko Bulin :

1. Nakes 3 2 0 4
2. Mayarakat 0 0 0

V Ibu Bersalin dirujuk 0

1 Puskesmas RI 0 0 0
2 Puskesmas Memadai 0 0 0
3 Puskesmas Poned 0 0 0
4 RSUD Ponek 0 0 0 1
5 RSUD Non Ponek 0 0 0
6 RS SWASTA 0 0 0
7 RSIA/RSB 0 0 0
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) 0 0 0

VI Tempat Persalinan :
1 Non Faskes 0 0 0
2 Faskes : 0 0
Puskesmas RI 3 2 0 3
Puskesmas Memadai 0 0 0
Puskesmas Poned 0 0 0
RSUD Ponek 0 0 0 1
RSUD Non Ponek 0 0 0
RS SWASTA 0 0 0
 RSIA/RSB 0 0 0
Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) 0 0 0

VII Penolong Persalinan :

1 Bidan 3 2 0 4
2 Dokter 0 0 0 0
3 Nakes lainnya 0 0 0
4 Dukun 0 0 0
5 Keluarga/Lainnya 0 0 0

VIII Cara Persalinan :

1 Normal/spontan 3 2 0 4
2 Ekstraksi Vakum/Forcet 0 0 0
3 Sectio Caesaria 0 0 0 0
0
IX Kondisi Bulin
1 Sehat 3 2 0 4
2 Sakit 0 0 0 0
3 Meninggal 0 0 0 0
Bulin usia < 20 tahn 0 0 0 0
Bulin usia 20 - 34 tahn 0 0 0 0
Bulin usia ≥35 Thn 0 0 0 0

X Sebab Kematian Bulin :

1 Ketuban Pecah Dini (KPD) 0 0 0 0
2 Perdarahan Paska Persalinan (PPP) 0 0 0 0
3 Infeksi 0 0 0 0
4 Partus Lama 0 0 0 0
6 Eklamsia 0 0 0 0
7 Pre Eklamsia 0 0 0 0
-
B Ibu Nifas
I
Deteksi Resti Bufas yang ditemukan dan
ditangani :
1 Nakes 3 2 - 4
2 Masyarakat - -

II Ibu Bufas dirujuk

1 Puskesmas RI - -
2 Puskesmas Memadai - -
3 Puskesmas Poned - -
4 RSUD Ponek - -
5 RSUD Non Ponek - -
6 RS SWASTA - -
7 RSIA/RSB - -
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) - -

III Bufas Komplikasi :

1 Perdarahan Paska Persalinan (PPP) - -
2 Infeksi - -
3 Eklamsia - -
4 Pre Eklamsia - -
5 Lain-lain (sebutkan) - -
-
IV Kondisi Bufas/Nifas
1 Sehat 3 2 0 4
2 Sakit 0 - - -
3 Meninggal
Bufas usia < 20 tahn - -
Bufas usia 20 - 34 tahn - -
Bufas Usia ≥35 Thn - -
-
V Penyebab Kematian
Perdarahan - -
Infeksi - -
Dll (sebutkan) - -
-
VI Kunjungan Bufas :
1 KF1 2 - 0 2
2 KF2 0 2 0 2
3 KF3 0 - -

NEONATAL
I Inisiasi Menyusui Dini (IMD) 3 - 2 - - 1 3 -

II Lahir Kembar :

III Kondisi Neonatal Paska Persalinan

1 Lahir Hidup 3 - 2 - - 1 3 -
2 Lahir mati - - - - - -
- -
IV Sebab Kematian Neonatus (Dilaporkan pada
Surveilan Kematian)
1 Asfiksia - - - - -
2 Tetanus - - - - -
3 BBLR - - - - -
4 Sepsis - - - - -
5 Kelainan Kongenital - - - - -
6 Ickterus - - - - -
7 Hipotermis - - - - -
 8 Trauma Lahir - - - - -
9 Infeksi lainnya - - - - -
10 Lain-lain (sebutkan) - - - - -
-
V Berat Badan Lahir :
1 BBL < 2500 gram - - - - -
2 BBL > 2500 gram - - - - - - - -
-
VI Alasan Neonatus Dirujuk :
1 Prematur - - - - -
2 BBLR - - - - -
3 Kelainan kongenital - - - - -
4 Trauma lahir - - - - -
5 Lain-lain (sebutkan) - - - - -

VII Kunjungan Neonatus :

1 KN1 2 - - - - 1 1 -
2 KN2 - - 2 - - - 2 -
3 KN3 - - - - - -
-

TAMBAHAN
FORM KEMATIAN

NDORIWO RENDORA RENGAME

REDODORI PADERAPE
No Elemen Data Y TERUA NGE
L P L P L P L P
I Komplokasi Kehamilan 0 0 0 0 0 0
a. Jml Ditangani 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Kasus 0 0 0 0 0 0
c. Jml Dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 1
d. Kasus 0 0 0 0 0 0
0 0
II KEMATIAN IBU 0
a. Lokasi Kejadian Kematian 0 0 0 0
- RS Ponek 0 0 0 0 0 0
- RS Nom Ponek 0 0 0 0 0 0
- Pusk Ponek 0 0 0 0 0 0
- Pusk Non Ponek 0 0 0 0 0 0
- Rumah 0 0 0 0 0 0
- Lain - lain 0 0 0 0 0 0
b. Penyebab Kematian
- Pendarahan 0 0 0 0 0 0
- HDK 0 0 0 0 0 0
- Infeksi 0 0 0 0 0 0
 - Abortus 0 0 0 0 0 0
- Distosia 0 0 0 0 0 0
- Lain - lain 0 0 0 0 0 0

P4K KELAS IBU HAMIL

I Jumlah Penempelan Stiker P4k di rmh bumil - - - -

II Pelaksanaan Kelas Ibu hamil 0 0
a. Jml Bumil Peserta Pertemuan Ke 0 0 0 0 0
-I 0 0 0 0 0 0
- II 0 0 0 0 0 0
- III 0 0 0 0 0 0
- IV 0 0 0 0 0 0
III Jenis Kekerasan Terhadap Perempuan
a. Mental 0 0 0 0
* 15 - 44 0 0 0 0 0 0
* 45 - 60 0 0 0 0 0 0
* > 60 0 0 0 0 0 0
b. Fisik 0 0 0 0
* 15 - 44 0 0 0 0 0 0
* 45 - 60 0 0 0 0 0 0
* > 60 0 0 0 0 0 0
c. Emosional 0 0 0 0
* 15 - 44 0 0 0 0 0 0
* 45 - 60 0 0 0 0 0 0
* > 60 0 0 0 0 0 0
d. Pelantaran 0 0 0 0
* 15 - 44 0 0 0 0 0 0
* 45 - 60 0 0 0 0 0 0
* > 60 0 0 0 0 0 0
0
SARANA DAN TENAGA PELKES (F6)

I SDM Kesehatan
a. Jml Dokter
- Dokter PNS 0 0 0 0 0
- Dokter PTT 0 0 1 0 0 0 0
b. Jml Perawat
- Perawat PNS 0 0 0 0 0 0 0
- Perawat (Tenaga Penunjang) 0 0 1 0 0 0 1
c. Jml Bidan
- Bidan PNS 0 0 0 0
- Bidan PTT 0 0 0 0
- Bidan (Tenaga Penunjang) 0 0 0 0
- Bikor 0 0 0 0
 - Bidan di Pusk 0 0 0 0
- Bidan di Desa 1 1 1
* Tinggal 0 0 0 0
* Tidak Tinggal 1 0 0 0
- Mendapat Pelatihan 0
* APN 0 0 0 0 0 0 0
* PPGDON 0 0 0 0 0 0 0
* Mampu Poned 0 0 0 0 0 0 0
d. Dukun 0
- Jml Yg Ada 2
- Bermitra 2
e. Kader
- Jml Yg Ada 10 15 10 10
- Aktif 10 15 10 10
MAS DAN JEJARINGNYA
AN MEI 2022
RENGAME RORURANGG KAJHOKAP
PUUTARA AEJETI Total Luar Wilayah
NGE A O
P L P L P L P L P L P L+P L

0 1 0 0 0 10 10
0 1 0 0 0 10 10
0 1 - -

9 9
- - - - - - -
- 1 - - - 9 9
- - - - - - -
- -
10 10
0 1 0 0 0 10 10
0 1 0 0 0 10 10
0 1 0 0 0 10 10
- -
10 10
0 1 0 0 0 10 10
0 0 0 0 0 - -
- -
1 1
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
- -
0 0
0 0 0 0 0 0 0
10 10
0 1 0 0 0 9 9
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
- -
10 10
0 1 0 0 0 10 10
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
- -
10 10
0 1 0 0 0 10 10
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
-
10 10
0 1 0 0 0 10 10
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 -
0 0 0 0 0 - -
- -

0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
- -
- -

10 10
- 1 - - - 10 10
- - - - - - -
- -
- -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
 - - - - - - -
- -
- -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- -
10 10
0 1 - - - 10 10
- - - - - - -

- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- -

- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- -
9 9
0 1 - - - 5 5
0 0 - - - 4 4
- - 0 0 0 - - -

-
- - 1 - - - - - - 6 4 10

6 4 10
- - 1 - - - - - - 6 4 10
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
 - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

6 4 10
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - 6 4 10

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - -
5 4 9
- - 1 - - - - - - 3 2 5
- - - - - - - - - 2 2 4
- - - - - - - - - - - -

RENGAME RORURANGG RORURANG RORURAN

PUUTARA Total Luar Wilayah
NGE A GA GGA
L P L P L P L P L P L+P L
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

0 0 0 0 0 0
0 0 - - -
0 0 - - -
0 0 - - -
0 0 - - -
0 0 - - -
0 0 - - -

0 0 - - -
0 0 - - -
0 0 - - -
 0 0 - - -
0 0 - - -
0 0 - - -
- - -
- - -
- - -
- 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 6 7
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 2 7 7 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 -
0 0 2 0 2 0 2 0 -
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
2 0 1 0 1 0 1
2 0 1 0 1 0 1
0
10 5 15 15 15 100 100
10 5 15 15 15 100 100
Luar Wilayah
P L+P

0 0
-
-
-
- -
-
-
-
-

-
-
-
-

-
-
-
0 0
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0 0

0 0
-
-
-
-
-
-
 -
-
-
0 -
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-

-
-
0 0
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-

- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
-
-
-
 -
-
- -
-
-
-
-
-
-

-
-
- -
-
-
-
-

-
-
-
-

-
-
-
-
- -
-
-
-
-

-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
 -
-
-
-

-
-
-

-
-
-
-
-
-

-
-
-

Luar Wilayah
P L+P

-
-
-
-
-

0 0
-
-
-
-
-
-

-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-
-
0 0
-
-
-
-

0 0
-
-
-
0 0
-
-
-
0 0
-
-
-
0 0
-
-
-
-
-
-

0 0
-
-
0 0
-
-
0 0
-
-
-
-
 -
0 0
-
-
0 0
-
-
-
0 0
-
-
0 0
-
-
 REKAPITULASI BULIN DAN NIFAS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNY
PUSKESMAS ACHMAD YANI BULAN JUNI 2022
NDORIWO RENDORA RENGAME
REDODORI PADERAPE
No Elemen Data Y TERUA NGE
L P L P L P L P L
A Ibu Bersalin
I Total Persalinan : 1 1 0 0
Bulan ini 1 1 0 0
Kumulatif s/d bulan lalu 0 0 0 0

II Asal Pasien Bulin : - -

1 Datang sendiri - - - -
2 Rujukan 1 1 - -
3 Kiriman kader/dukun - - - -

III Bulin mendapat : 0 0

1 Fe 1 1 0 0
2 Vit. A 2 kali (Umur 0 hr - 30 hr) 1 1 0 0
3 Bufas dapat Vit A 1 1 0 0

IV Deteksi Resiko Bulin :

1. Nakes 1 1 0 0
2. Mayarakat 0 0 0 0

V Ibu Bersalin dirujuk 0 0

1 Puskesmas RI 0 0 0 0
2 Puskesmas Memadai 0 0 0 0
3 Puskesmas Poned 0 0 0 0
4 RSUD Ponek 0 0 0 0
5 RSUD Non Ponek 0 0 0 0
6 RS SWASTA 0 0 0 0
7 RSIA/RSB 0 0 0 0
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) 0 0 0 0

VI Tempat Persalinan :
1 Non Faskes 0 0 0 0
2 Faskes : 0 0
Puskesmas RI 1 1 0 0
Puskesmas Memadai 0 0 0 0
Puskesmas Poned 0 0 0 0
RSUD Ponek 0 0 0 0
RSUD Non Ponek 0 0 0 0
RS SWASTA 0 0 0 0
 RSIA/RSB 0 0 0 0
Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) 0 0 0 0

VII Penolong Persalinan :

1 Bidan 1 1 0 0
2 Dokter 0 0 0 0
3 Nakes lainnya 0 0 0 0
4 Dukun 0 0 0 0
5 Keluarga/Lainnya 0 0 0 0

VIII Cara Persalinan :

1 Normal/spontan 1 1 0 0
2 Ekstraksi Vakum/Forcet 0 0 0 0
3 Sectio Caesaria 0 0 0 0

IX Kondisi Bulin
1 Sehat 1 1 0 0
2 Sakit 0 0 0 0
3 Meninggal 0 0 0 0
Bulin usia < 20 tahn 0 0 0 0
Bulin usia 20 - 34 tahn 0 0 0 0
Bulin usia ≥35 Thn 0 0 0 0

X Sebab Kematian Bulin :

1 Ketuban Pecah Dini (KPD) 0 0 0 0
2 Perdarahan Paska Persalinan (PPP) 0 0 0 0
3 Infeksi 0 0 0 0
4 Partus Lama 0 0 0 0
6 Eklamsia 0 0 0 0
7 Pre Eklamsia 0 0 0 0
- -
B Ibu Nifas
I
Deteksi Resti Bufas yang ditemukan dan
ditangani :
1 Nakes 1 1 - -
2 Masyarakat - - - -

II Ibu Bufas dirujuk

1 Puskesmas RI - - - -
2 Puskesmas Memadai - - - -
3 Puskesmas Poned - - - -
4 RSUD Ponek - - - -
5 RSUD Non Ponek - - - -
6 RS SWASTA - - - -
7 RSIA/RSB - - - -
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) - - - -

III Bufas Komplikasi :

1 Perdarahan Paska Persalinan (PPP) - - - -
2 Infeksi - - - -
3 Eklamsia - - - -
4 Pre Eklamsia - - - -
5 Lain-lain (sebutkan) - - - -
- -
IV Kondisi Bufas/Nifas
1 Sehat 1 1 0 0
2 Sakit 0 0 - -
3 Meninggal
Bufas usia < 20 tahn - - - -
Bufas usia 20 - 34 tahn - - - -
Bufas Usia ≥35 Thn - - - -
- -
V Penyebab Kematian
Perdarahan - - - -
Infeksi - - - -
Dll (sebutkan) - - - -
- -
VI Kunjungan Bufas :
1 KF1 1 1 0 0
2 KF2 0 1 0 0
3 KF3 0 0 - -

NEONATAL
I Inisiasi Menyusui Dini (IMD) 1 - 1 - - - -

II Lahir Kembar :

III Kondisi Neonatal Paska Persalinan

1 Lahir Hidup 1 - 1 - - - -
2 Lahir mati - - - -
- -
IV Sebab Kematian Neonatus (Dilaporkan pada
Surveilan Kematian)
1 Asfiksia - - - -
2 Tetanus - - - -
3 BBLR - - - -
4 Sepsis - - - -
5 Kelainan Kongenital - - - -
6 Ickterus - - - -
7 Hipotermis - - - -
 8 Trauma Lahir - - - -
9 Infeksi lainnya - - - -
10 Lain-lain (sebutkan) - - - -
-
V Berat Badan Lahir :
1 BBL < 2500 gram - - - -
2 BBL > 2500 gram - - - - - - -
-
VI Alasan Neonatus Dirujuk :
1 Prematur - - - -
2 BBLR - - - -
3 Kelainan kongenital - - - -
4 Trauma lahir - - - -
5 Lain-lain (sebutkan) - - - -

VII Kunjungan Neonatus :

1 KN1 1 - 1 - - - -
2 KN2 - - 1 - - - -
3 KN3 - - - -
-

TAMBAHAN
FORM KEMATIAN

NDORIWO RENDORA RENGAME

REDODORI PADERAPE
No Elemen Data Y TERUA NGE
L P L P L P L P L
I Komplokasi Kehamilan 0 0 0 0 0 0
a. Jml Ditangani 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Kasus 0 0 0 0 0 0
c. Jml Dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Kasus 0 0 0 0 0 0
0 0
II KEMATIAN IBU 0
a. Lokasi Kejadian Kematian 0 0 0 0
- RS Ponek 0 0 0 0 0 0
- RS Nom Ponek 0 0 0 0 0 0
- Pusk Ponek 0 0 0 0 0 0
- Pusk Non Ponek 0 0 0 0 0 0
- Rumah 0 0 0 0 0 0
- Lain - lain 0 0 0 0 0 0
b. Penyebab Kematian
- Pendarahan 0 0 0 0 0 0
- HDK 0 0 0 0 0 0
- Infeksi 0 0 0 0 0 0
 - Abortus 0 0 0 0 0 0
- Distosia 0 0 0 0 0 0
- Lain - lain 0 0 0 0 0 0

P4K KELAS IBU HAMIL

I Jumlah Penempelan Stiker P4k di rmh bumil - - - -

II Pelaksanaan Kelas Ibu hamil 0 0
a. Jml Bumil Peserta Pertemuan Ke 0 0 0 0 0
-I 0 0 0 0 0 0
- II 0 0 0 0 0 0
- III 0 0 0 0 0 0
- IV 0 0 0 0 0 0
III Jenis Kekerasan Terhadap Perempuan
a. Mental 0 0 0 0
* 15 - 44 0 0 0 0 0 0
* 45 - 60 0 0 0 0 0 0
* > 60 0 0 0 0 0 0
b. Fisik 0 0 0 0
* 15 - 44 0 0 0 0 0 0
* 45 - 60 0 0 0 0 0 0
* > 60 0 0 0 0 0 0
c. Emosional 0 0 0 0
* 15 - 44 0 0 0 0 0 0
* 45 - 60 0 0 0 0 0 0
* > 60 0 0 0 0 0 0
d. Pelantaran 0 0 0 0
* 15 - 44 0 0 0 0 0 0
* 45 - 60 0 0 0 0 0 0
* > 60 0 0 0 0 0 0
0
SARANA DAN TENAGA PELKES (F6)

I SDM Kesehatan
a. Jml Dokter
- Dokter PNS 0 0 0 0 0
- Dokter PTT 0 0 0 0 0 0 0
b. Jml Perawat
- Perawat PNS 0 0 0 0 0 0 0
- Perawat (Tenaga Penunjang) 1 0 1 0 0 0 1
c. Jml Bidan
- Bidan PNS 0 0 0 0
- Bidan PTT 0 0 0 0
- Bidan (Tenaga Penunjang) 0 0 0 0
- Bikor 0 0 0 0
 - Bidan di Pusk 0 0 0 0
- Bidan di Desa 1 1 1
* Tinggal 0 0 0 0
* Tidak Tinggal 1 0 0 0
- Mendapat Pelatihan 0
* APN 0 0 0 0 0 0 0
* PPGDON 0 0 0 0 0 0 0
* Mampu Poned 0 0 0 0 0 0 0
d. Dukun 0
- Jml Yg Ada 2
- Bermitra 2
e. Kader
- Jml Yg Ada 10 15 10 10
- Aktif 10 15 10 10
MAS DAN JEJARINGNYA
N JUNI 2022
RENGAME RORURANGG KAJHOKAP
PUUTARA AEJETI Total Luar Wilayah
NGE A O
P L P L P L P L P L P L+P L

1 0 0 1 2 6 6
1 0 0 1 2 6 6
0 0 - -

6 6
- - - - - - -
1 - - 1 2 6 6
- - - - - - -
- -
6 6
1 0 0 1 2 6 6
1 0 0 1 2 6 6
1 0 0 1 2 6 6
- -
6 6
1 0 0 1 2 6 6
0 0 0 0 0 - -
- -
0 0 0
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
- -
0 0
0 0 0 0 0 0 0
6 6
1 0 0 1 2 6 6
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
- -
6 6
1 0 0 1 2 6 6
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
- -
6 6
1 0 0 0 2 6 6
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
-
6 6
1 0 0 1 2 6 6
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 -
0 0 0 0 0 - -
- -

0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 - -
- -
- -

6 6
1 - - 1 2 6 6
- - - - - - -
- -
- -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
 - - - - - - -
- -
- -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- -
6 6
1 0 - 1 2 6 6
- - - - - - -

- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- -

- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- -
10 10
1 0 - 1 2 6 6
1 0 - - 2 4 4
- - 0 0 0 - - -

2 4 6 -
1 - - - - 1 - 2 2 4 6

2 4 6
1 - - - - 1 - 2 2 4 6
- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
 - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

2 4 6
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - 2 4 6

- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - -
3 7 10
1 - - - - 1 - - 2 4 6
1 - - - - - - - 1 3 4
- - - - - - - - - -

RENGAME RORURANGG KAZOKAP

PU'UTARA AEJETI Total Luar Wilayah
NGE A O
P L P L P L P L P L P L+P L
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

0 0 0 0 0 0
0 0 - - -
0 0 - - -
0 0 - - -
0 0 - - -
0 0 - - -
0 0 - - -

0 0 - - -
0 0 - - -
0 0 - - -
 0 0 - - -
0 0 - - -
0 0 - - -
- - -
- - -
- - -
- 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 1 0 1 1 0 1 6 7
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 2 7 7 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 -
0 0 2 0 2 0 2 0 -
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
2 0 1 0 1 0 1
2 0 1 0 1 0 1
0
10 5 15 15 15 100 100
10 5 15 15 15 100 100
Luar Wilayah
P L+P

0 0
-
-
-
- -
-
-
-
-

-
-
-
-

-
-
-
0 0
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0 0

0 0
-
-
-
-
-
-
 -
-
-
0 -
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-

-
-
0 0
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-

- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
-
-
-
 -
-
- -
-
-
-
-
-
-

-
-
- -
-
-
-
-

-
-
-
-

-
-
-
-
- -
-
-
-
-

-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
 -
-
-
-

-
-
-

-
-
-
-
-
-

-
-
-

Luar Wilayah
P L+P

-
-
-
-
-

0 0
-
-
-
-
-
-

-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-
-
0 0
-
-
-
-

0 0
-
-
-
0 0
-
-
-
0 0
-
-
-
0 0
-
-
-
-
-
-

0 0
-
-
0 0
-
-
0 0
-
-
-
-
 -
0 0
-
-
0 0
-
-
-
0 0
-
-
0 0
-
-
7