NAMA FASYANKES : Puskesmas Kabila

Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango

Provinsi : Gorontalo

Jenis
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan Umur
Kelamin

1 Q-A79123A9 7571034809830000 SRI RAHAYU LAMUSU p GURU SDN 8 KABILA 37

2 W-7F9EC78C 7503025811710001 FITRIYATI ISHAK P GURU SDN 4 KABILA 49
3 S-B9DCCA38 7503026312710002 DARWATI AHMAD P GURU SDN 4 KABILA 49
4 S-OC2ABAE5 7503026403720001 HADIJAH ABDULLAH P GURU SDN 4 KABILA 49
5 Q-281C5332 7503024406930001 LISNAWATI TAIB P GURU SDN 4 KABILA 27
Keteranagan ***Merek Vaksin
*Pekerjaan dikelompokkan Menjadi : A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya ( Mohon Disebutkan Je
B = Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dnegan Masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok umur Kepesertaaan BPJS

18-30 0 BPJS PBI
31-45 0 BPJS Non PBI
46-59 0 Non Anggota
Total 0 Total
Pekerjaan Pemberian Dosis
A 0 Dosis 1
B 0 Dosis 2
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/ FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

Kelompok
Alamat No. Hp
Umur BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

KOTA UTARA 081241323106 YA

OLUHUTA 082291996932 YA
TANGGILINGO 081285923868 YA
TANGGILINGO 085256300233 YA
POOWO 085240770783 YA
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya ( Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)

Pekerjaan
0 A 0
0 B 0
0 C 0
0 D 0
0 E 0
0 Total 0
0
0
 Dosis 1 Dosis 2

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch Fasyankes No. Batch
Vaksin Vaksin

SINOVAC BIOFARMA 21-Apr-21 21-Apr-21 24001221

SINOVAC BIOFARMA 21-Apr-21 21-Apr-21 24001221
SINOVAC BIOFARMA 21-Apr-21 21-Apr-21 24001221 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 21-Apr-21 21-Apr-21 24001221 PKM KABILA
SINOVAC BIOFARMA 21-Apr-21 21-Apr-21 24001221
Dosis 2
Keterangan
Fasyankes (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut

PKM KABILA
PKM KABILA

PKM KABILA
NAMA FASYANKES : Puskesmas Kabila
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango
Provinsi : Gorontalo

Jenis
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan Umur
Kelamin

1 S-272DOC3E 7503066102840001 SILVANA PAKUE P STAF KANTOR DESA 37

2 P-NPGICIVW 7503026608710001 FARIDA DEU P STAF KANTOR DESA 49
3
Keteranagan ***Merek Vaksin
*Pekerjaan dikelompokkan Menjadi : A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya ( Mohon Disebutkan Je
B = Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dnegan Masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok umur Kepesertaaan BPJS

18-30 0 BPJS PBI
31-45 0 BPJS Non PBI
46-59 0 Non Anggota
Total 0 Total
Pekerjaan Pemberian Dosis
A 0 Dosis 1
B 0 Dosis 2
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/ FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

Kelompok
Alamat No. Hp
Umur BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

DESA BONGOPINI, KEC. TILONGKABILA 082292713858 - YA -

KEL.TUMBIHE, KEC. KABILA 085340463930 YA - -
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya ( Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)

Pekerjaan
0 A 0
0 B 0
0 C 0
0 D 0
0 E 0
0 Total 0
0
0
 Dosis 1 Dosis 2

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch Fasyankes No. Batch Fasyankes
Vaksin Vaksin

SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 21-Apr-21 24001221 PKM KABILA

SINOVAC BIOFARMA 1-Apr-21 21-Apr-21 24001221 PKM KABILA
 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut
NAMA FASYANKES : Puskesmas Kabila
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango
Provinsi : Gorontalo

Jenis
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin
Kelamin

1 7571050708650000 HELMI MALE L

Keteranagan
*Pekerjaan dikelompokkan Menjadi :
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B= Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dnegan Masyarakat
C= Administrator Pemerintahan
D= Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok umur
18-30 0
31-45 0
46-59 0
Total 0
Pekerjaan
A 0
B 0
 C 0
D 0
E 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN

Kelompok
Pekerjaan Umur Alamat
Umur

BPKH 52 PAUWO

***Merek Vaksin
A= Sinovac
B= Lainnya ( Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)

Kepesertaaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis 0
Dosis 1 0
Dosis 2 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/ FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

No. Hp
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

85242733733 YA

esmas Faskes)

Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
 Dosis 1

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian

No. Batch Fasyankes
Vaksin

SINOVAC BIOFARMA 21-Apr-21 21-Apr-21 24001221 PKM KABILA

 Dosis 2
Keterangan
Tanggal Pemberian (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut
No. Batch Fasyankes
Vaksin
NAMA FASYANKES : Puskesmas Kabila
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bone Bolango
Provinsi : Gorontalo

Jenis
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin
Kelamin

1 P-YCN3J13A 7571044512980001 MUNIFA ARTOYO P

2 P-YCR11X2 7571040401960001 ABDUL RIVAL HARTOYO L

Keteranagan
*Pekerjaan dikelompokkan Menjadi :
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B= Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dnegan Masyarakat
C= Administrator Pemerintahan
D= Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok umur
18-30 0
31-45 0
46-59 0
Total 0
Pekerjaan
A 0
B 0
 C 0
D 0
E 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN

Kelompok
Pekerjaan Umur Alamat
Umur

MAHASISWA 22 TOMULABUTAO SELATAN

MAHASISWA 26 TOMULABUTAO SELATAN

***Merek Vaksin
A= Sinovac
B= Lainnya ( Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas Faskes)

Kepesertaaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis 0
Dosis 1 0
Dosis 2 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/ FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS(Tulis "Ya" Pada Kolom Yang sesuai

No. Hp
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

085959213200 YA
082187786637 YA

esmas Faskes)

Pekerjaan
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
 Dosis 1

Merek Vaksin Tanggal Screening Tanggal Pemberian

No. Batch Fasyankes
Vaksin

SINOVAC BIOFARMA 21-Apr-21 21-Apr-21 24001221 PKM KABILA

SINOVAC BIOFARMA 21-Apr-21 21-Apr-21 24001221 PKM KABILA
 Dosis 2
Keterangan
Tanggal Pemberian (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut
No. Batch Fasyankes
Vaksin