PEMERINTAH KOTA METRO

DINAS KESEHATAN KOTA METRO

UPTD PUSKESMAS IRINGMULYO
Jalan Ki HajardewantaraNomor 85 Metro kodepos 34112
HP : 082269378756 Email : pkmiringmulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN HASIL PCR SWAB DAN

SELESAI KARANTINA /ISOLASI MANDIRI
Nomor: 441/ /D-2 U.5/VI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Isti Rochmad Haryani

Umur : 46 tahun
Alamat :Jl.satelit III RT.33 Rw.15 Iringmulyo, Metro Timur

Atas nama tersebut terhitung mulai tanggal 07 juni 2021 s.d 21 juni 2021 telah
menjalani karantina/isolasi mandiri selama 14 hari.
Berdasarkan pedoman Covid Revisi 5 maka yang tersebut diatas mulai tanggal 22 juni
2021 sudah bebas karantina/isolasi mandiri dan bisa beraktifitas seperti biasa.

Demikian Surat keterangtan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

digunakan sebagai mestinya.

Dikeluarkan di : Iringmulyo
Pada Tanggal : 22 juni 2021

Kepala UPTD Puskesmas Iringmulyo

Rochayani,S.ST.M.Kes
NIP. 19700508 198912 2 001