PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3576012409960001
NAMA : YUSUF
TGL LAHIR : 25 TH
ALAMAT : PENARIP, KRANGGAN, KRANGGAN, KOTA
MOJOKERTO

Harus melaksanakan Isolasi selama 10 ( Sepuluh ) hari mulai tanggal 26 Juli

2021 s/d 05 Agustus 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 26 Juli 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3515135606920002
NAMA : IZZATUL AMALIA
TGL LAHIR : 28 TH
ALAMAT : Ds. KRAJAN 01/05 Kec. WRINGINANOM Kab.GRESIK

Harus melaksanakan Isolasi selama 12 ( Dua Belas ) hari mulai tanggal 25

Januari 2021 s/d 06 Februari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 26 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3505020107900016
NAMA : GUSTI AZMI K
TGL LAHIR : 30 TH
ALAMAT : Jl. Raden Wijaya Kel. Kranggan Kec. Kranggan Kota
Mojokerto

Harus melaksanakan Isolasi selama 12 ( Dua Belas ) hari mulai tanggal 25

Januari 2021 s/d 06 Februari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19 di Rusunawa Kota Mojokerto.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 26 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3578250801930003
NAMA : WILDAN ANUGRAH ERLANGGA
TGL LAHIR : 27 TH
ALAMAT : JL TANAH LOT F - 1 NO 2 PURI MAS Kota Surabaya

Harus melaksanakan Isolasi selama 8 ( Delapan ) hari mulai tanggal 26 Januari

2021 s/d 31 Januari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 26 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3516135108950003
NAMA : HILDA HABIBA
TGL LAHIR : 25 TH
ALAMAT : Daleman Selatan RT 01/01 Kel. Japan Kec. Sooko Kab.
Mojokerto

Harus melaksanakan Isolasi selama 8 ( Delapan ) hari mulai tanggal 26 Januari

2021 s/d 31 Januari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 26 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3516165806920001
NAMA : HENI PURWANTI
TGL LAHIR : 28 TH
ALAMAT : Kedungklinter RT02/03 Kel. Canggu Kec. Jetis
Kab. Mojokerto

Harus melaksanakan Isolasi selama 8 ( Delapan ) hari mulai tanggal 26 Januari

2021 s/d 31 Januari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 26 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3578204209960003
NAMA : DIVVY KINANTI M
TGL LAHIR : 24 TH
ALAMAT : JL BALASKLUMPRIK NO 41 A Kel. Balasklumprik Kec.
Wiyung Kota Surabaya

Harus melaksanakan Isolasi selama 8 ( Delapan ) hari mulai tanggal 26 Januari

2021 s/d 31 Januari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 26 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3576014312710001
NAMA : RIRIS DAMAJANTI
TGL LAHIR : 49 TH
ALAMAT : JL.SUROMULANG TIMUR IV/18 RT27/07 Kel.
Surodinawan Kec. Prajurit Kulon Kota Mojokerto

Harus melaksanakan Isolasi selama 10 ( Sepuluh ) hari mulai tanggal 09 Januari

2021 s/d 19 Januari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 26 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3525152511940001
NAMA : PRIMA RAHARDJO KHUDORI
TGL LAHIR : 26 TH
ALAMAT : Ds. Tenaru RT 04/08 Kec. Driyorejo Kab. Gresik

Harus melaksanakan Isolasi selama 16 ( Sepuluh ) hari mulai tanggal 16 Januari

2021 s/d 31 Januari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 16 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3576026002890002
NAMA : RIZKI ANAWIJAYANTI
TGL LAHIR : 32 TH
ALAMAT : Griya Permata Meri Bypass Blok C RT 01/02 Kel. Meri
Kec. Kranggan

Harus melaksanakan Isolasi selama 12 ( Dua Belas ) hari mulai tanggal 23

Januari 2021 s/d 02 Februari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 23 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3576020506640001
NAMA : SAMIAJI
TGL LAHIR : 56 TH
ALAMAT : JL. GALUNGGUNG I / 18 RT 03/01 Kel. Kedundung Kec.
Magersari Kota Mojokerto

Harus melaksanakan Isolasi selama 6 ( Enam) hari mulai tanggal 26 Januari

2021 s/d 31 Januari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 26 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3576012604860002
NAMA : NURCAHYONO
TGL LAHIR : 56 TH
ALAMAT : JL RAYA PULOREJO RT 02/01 Kel. Pulorejo Kec.
Prajurit Kulon Kota Mojokerto

Harus melaksanakan Isolasi selama 6 ( Enam) hari mulai tanggal 26 Januari

2021 s/d 31 Januari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 26 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3576011602850002
NAMA : EKO PURWONOMO
TGL LAHIR : 35 TH
ALAMAT : KEDUNG KWALI III TIMUR 36 RT.02/02 Kel. Miji Kec.
Prajurit Kulon Kota Mojokerto

Harus melaksanakan Isolasi selama 6 ( Enam) hari mulai tanggal 26 Januari

2021 s/d 31 Januari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 26 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3576011702690001
NAMA : NURUL HUDA
TGL LAHIR : 51 TH
ALAMAT : KAUMAN VI / 39 RT.01/02 Kel. Kauman Kec. Prajurit
Kulon Kota Mojokerto

Harus melaksanakan Isolasi selama 6 ( Enam) hari mulai tanggal 26 Januari

2021 s/d 31 Januari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 26 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3576011702690001
NAMA : NURUL HUDA
TGL LAHIR : 51 TH
ALAMAT : KAUMAN VI / 39 RT.01/02 Kel. Kauman Kec. Prajurit
Kulon Kota Mojokerto

Harus melaksanakan Isolasi selama 6 ( Enam) hari mulai tanggal 26 Januari

2021 s/d 31 Januari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 26 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3576011309960002
NAMA : FIRMAN ANDREANSYAH
TGL LAHIR : 24 TH
ALAMAT : Kel. Blooto RT 01/02 Kec. Prajurit Kulon Kota Mojokerto

Harus melaksanakan Isolasi selama 6 ( Enam) hari mulai tanggal 26 Januari

2021 s/d 31 Januari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 26 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3576013105900001
NAMA : FARDIAN SANTOSO
TGL LAHIR : 30 TH
ALAMAT : JL. SALAK 82, MAGERSARI INDAH RT 04/04 Kel. Wates
Kec. Magersari Kota Mojokerto

Harus melaksanakan Isolasi selama 6 ( Enam) hari mulai tanggal 26 Januari

2021 s/d 31 Januari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 26 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3571016810920006
NAMA : OFFIANA DEWI
TGL LAHIR : 51 TH
ALAMAT : BUJEL GG. III RT 01/05 Kel. Bujel Kec. Mojoroto Kota
Kediri

Harus melaksanakan Isolasi selama 6 ( Enam) hari mulai tanggal 26 Januari

2021 s/d 31 Januari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 26 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3576021404880004
NAMA : ATUK AGUS AFRIYANTO
TGL LAHIR : 32 TH
ALAMAT : LINGK. BALONGRAWE RT. 03/04 Kel. Kedundung Kec.
Magersari Kota Mojokerto

Harus melaksanakan Isolasi selama 6 ( Enam) hari mulai tanggal 26 Januari

2021 s/d 31 Januari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 26 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3576020205790004
NAMA : MUDAKIR
TGL LAHIR : 41 TH
ALAMAT : JL . AL AZHAR II RT 04/03 Kel. Kedundung Kec.
Magersari Kota Mojokerto

Harus melaksanakan Isolasi selama 6 ( Enam) hari mulai tanggal 26 Januari

2021 s/d 31 Januari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 26 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3576021004850001
NAMA : DWI PRASETIAWAN
TGL LAHIR : 35 TH
ALAMAT : JL. KEDUNGSARI RT 04/03 Kel. Gunung Gedangan
Kec. Magersari Kota Mojokerto

Harus melaksanakan Isolasi selama 6 ( Enam) hari mulai tanggal 26 Januari

2021 s/d 31 Januari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 26 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3516161605730003
NAMA : TRI MARYONO
TGL LAHIR : 47 TH
ALAMAT : Ds. Sawo RT 04/01 Kec. Jetis Kab. Mojokerto

Harus melaksanakan Isolasi selama 6 ( Enam) hari mulai tanggal 26 Januari

2021 s/d 31 Januari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 26 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3516115704890001
NAMA : SITI ERFINA ROSIKHA
TGL LAHIR : 31 TH
ALAMAT : Ds. Sumolawang RT 03/01 Kec. Puri Kab. Mojokerto

Harus melaksanakan Isolasi selama 14 ( Empat Belas ) hari mulai tanggal 26

Januari 2021 s/d 06 Februari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 26 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3516134407950002
NAMA : YULIASFA SIRRUL HAYATI
TGL LAHIR : 25 TH
ALAMAT : JLN. WISNU R-02 JAPAN RAYA RT. 04/11 Kec. Sooko
Kab. Mojokerto

Harus melaksanakan Isolasi selama 10 ( Sepuluh ) hari mulai tanggal 26 Januari

2021 s/d 04 Februari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 26 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3523064305910002
NAMA : DHEDY ANA MEI SARAMAWATI
TGL LAHIR : 29 TH
ALAMAT : Dsn. Gelatik RT.01/02 Ds. Watesnegoro Kec. Ngoro
Kab. Mojokerto

Harus melaksanakan Isolasi selama 06 ( Enam) hari mulai tanggal 26 Januari

2021 s/d 31 Januari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 26 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3507146806950002
NAMA : RIFATUL CHUSNIA
TGL LAHIR : 25 TH
ALAMAT : Pekuncen GG I No. 07 RT. 22/06 Kel. Surodinawan Kec.
Prajurit Kulon Kota Mojokerto

Harus melaksanakan Isolasi selama 06 ( Enam) hari mulai tanggal 26 Januari

2021 s/d 31 Januari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 26 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3516055506970002
NAMA : LOLA WIAN KARTIKA
TGL LAHIR : 23 TH
ALAMAT : DSN. SIRNO RT.03/04 Kel. Purwojati Kec. Ngoro Kab.
Mojokerto

Harus melaksanakan Isolasi selama 06 ( Enam) hari mulai tanggal 26 Januari

2021 s/d 31 Januari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 26 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3517175404850003
NAMA : DIAN MUFIDA
TGL LAHIR : 35 TH
ALAMAT : Dsn. Katemas RT 02/03 Kel. Katemas Kec. Kudu Kab.
Jombang

Harus melaksanakan Isolasi selama 06 ( Enam) hari mulai tanggal 26 Januari

2021 s/d 31 Januari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 26 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 1271014411900001
NAMA : SHEILA
TGL LAHIR : 30 TH
ALAMAT : JL. KARAH INDAH XI / N-9 RT.02/12 Kel. Karah Kec.
Jambangan Kota Surabaya

Harus melaksanakan Isolasi selama 06 ( Enam) hari mulai tanggal 26 Januari

2021 s/d 31 Januari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 26 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3576025712940004
NAMA : MITA PRIMA SARI
TGL LAHIR : 26 TH
ALAMAT : Jl. Raya Meri RT 01/01 Kel. Meri Kec. Kranggan Kota
Mojokerto

Harus melaksanakan Isolasi selama 06 ( Enam) hari mulai tanggal 26 Januari

2021 s/d 31 Januari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 26 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3576024102820004
NAMA : FEBRI DIANARINI
TGL LAHIR : 38 TH
ALAMAT : JL. TAMAN SISWA 27 RT.04/02 Kel. Gedongan Kec.
Magersari Kota Mojokerto

Harus melaksanakan Isolasi selama 06 ( Enam) hari mulai tanggal 26 Januari

2021 s/d 31 Januari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 26 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3516160905920002
NAMA : SHOTIUN NEDI SAPUTRA
TGL LAHIR : 28 TH
ALAMAT : Dsn. Perning RT.018/03 Ds. perning Kec. jetis Kab.
mojokerto

Harus melaksanakan Isolasi selama 06 ( Enam) hari mulai tanggal 26 Januari

2021 s/d 31 Januari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 26 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3516160905920002
NAMA : SHOTIUN NEDI SAPUTRA
TGL LAHIR : 28 TH
ALAMAT : Dsn. Perning RT.018/03 Ds. perning Kec. jetis Kab.
mojokerto

Harus melaksanakan Isolasi selama 06 ( Enam) hari mulai tanggal 26 Januari

2021 s/d 31 Januari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 26 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3576027006890001
NAMA : NORALITA ZUNIFA
TGL LAHIR : 31 TH
ALAMAT : JL. GALUNGGUNG III RT 2 RW 1, KEDUNDUNG Kec.
Magersari Kota Mojokerto

Harus melaksanakan Isolasi selama 06 ( Enam) hari mulai tanggal 26 Januari

2021 s/d 31 Januari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 26 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3516116105750002
NAMA : ENI SUSIANI
TGL LAHIR : 45 TH
ALAMAT : KARANGWUNGU ,RT 3/7 , Kec. PURI , MOJOKERTO ,
JAWA TIMUR

Harus melaksanakan Isolasi selama 10 ( Sepuluh ) hari mulai tanggal 01

Februari 2021 s/d 11 Februari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 01 Februari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3514126203890001
NAMA : DYAH MEGA NURLITA
TGL LAHIR : 31 TH
ALAMAT : DSN. KEDUNGSARI, RT 02/RW 02, DS. GEDANGAN,
KEC. KUTOREJO, KAB. MOJOKERTO

Harus melaksanakan Isolasi selama 13 ( Tiga Belas ) hari mulai tanggal 01

Februari 2021 s/d 14 Februari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 01 Februari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3576024205850002
NAMA : DONNA SRIWIJAYANTI
TGL LAHIR : 35 TH
ALAMAT : DSN BUNTUT, RT 1/RW3, DS. TINGGARBUNTUT, KEC.
BANGSAL, KAB. MOJOKERTO

Harus melaksanakan Isolasi selama 6 ( Enam ) hari mulai tanggal 01 Februari

2021 s/d 06 Februari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 01 Februari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3576026702680002
NAMA : HANIYATI MANOE
TGL LAHIR : 52 TH
ALAMAT : GRIYA PERMATA MERI D-2 / 12-A ,RT 3/6 , Kel. MERI ,
Kec. KRANGGAN , KOTA MOJOKERTO

Harus melaksanakan Isolasi selama 6 ( Enam ) hari mulai tanggal 01 Februari

2021 s/d 06 Februari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 01 Februari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3516125606880007
NAMA : YAYIK LAILATUL FAJRI
TGL LAHIR : 32 TH
ALAMAT : KRAJAN ,RT 1/1 , Kel. WRINGINANOM , Kec.
WRINGINANOM , Kab. GRESIK

Harus melaksanakan Isolasi selama 6 ( Enam ) hari mulai tanggal 01 Februari

2021 s/d 06 Februari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 01 Februari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3576010309900001
NAMA : ACHMAD YUNUS EFENDI
TGL LAHIR : 30 TH
ALAMAT : KAUMAN II / 56 ,RT 2/2 , Kel. KAUMAN , Kec.
PRAJURITKULON , KOTA MOJOKERTO

Harus melaksanakan Isolasi selama 13 ( Tiga Belas ) hari mulai tanggal 01

Februari 2021 s/d 13 Februari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19 di Rusunawa Kota Mojokerto.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 01 Februari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3576016810770004
NAMA : NOVY OKTA VIANDRI KUSUMA
TGL LAHIR : 42 TH
ALAMAT : DSN BETRO TIMUR RT 01/01 Kec. Kemlagi Kab.
Mojokerto

Harus melaksanakan Isolasi selama 6 ( Enam ) hari mulai tanggal 01 Februari

2021 s/d 06 Februari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 01 Februari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3516144605790004
NAMA : ROMLAH HANDAYANI
TGL LAHIR : 41 TH
ALAMAT : DS SIMPANG ,RT 40/8 , Kel. SIDOHARJO , Kec.
GEDEG , MOJOKERTO

Harus melaksanakan Isolasi selama 6 ( Enam ) hari mulai tanggal 01 Februari

2021 s/d 06 Februari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 01 Februari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3516113108770001
NAMA : ALIMIN
TGL LAHIR : 43 TH
ALAMAT : DUSUN SAMBIROTO ,RT 2/4 , Kel. MLATEN , Kec.
PURI , MOJOKERTO

Harus melaksanakan Isolasi selama 6 ( Enam ) hari mulai tanggal 01 Februari

2021 s/d 06 Februari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 01 Februari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3516114808770002
NAMA : Binti Siswatin
TGL LAHIR : 43 TH
ALAMAT : Perum Wikarsa Blok H No.20A RT 08/02 Kel. Kenanten
Kec. Puri Kab. Mojokerto

Harus melaksanakan Isolasi selama 3 ( Tiga ) hari mulai tanggal 08 Februari

2021 s/d 10 Februari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 08 Februari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3516161307930004
NAMA : DICKY MULYONO
TGL LAHIR : 27 TH
ALAMAT : DSN GANGSIR ,RT 4/8 , Kel. CINANDANG , Kec.
DAWARBLANDONG , MOJOKERTO

Harus melaksanakan Isolasi selama 10 ( Sepuluh ) hari mulai tanggal 16 Januari

2021 s/d 05 Februari 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan
Mengurangi Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 16 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3515013103900001
NAMA : RAHMAD BASORI
TGL LAHIR : 31 Maret 1990
ALAMAT : JL. MERI 349 ,RT 3/1 , Kel. MERI , Kec. KRANGGAN ,
KOTA MOJOKERTO

Harus melaksanakan Isolasi selama 10 ( Sepuluh ) hari mulai tanggal 27 Mei

2021 s/d 07 Juni 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan Mengurangi
Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 07 Juni 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3576024302160001
NAMA : NURINA LABIBAH LIZAQILLAH
TGL LAHIR : 03 Februari 2016
ALAMAT : GRIYA PERMATA MERI BY PASS BLOK B1-7 ,RT 1/1 ,
Kel. MERI , Kec. KRANGGAN , KOTA MOJOKERTO

Harus melaksanakan Isolasi selama 10 ( Sepuluh ) hari mulai tanggal 27 Mei

2021 s/d 07 Juni 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan Mengurangi
Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 07 Juni 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3576010209080001
NAMA : AHMAD FAIRUZ MUBAROK
TGL LAHIR : 02 September 2008
ALAMAT : GRIYA PERMATA MERI BY PASS BLOK B1-7 ,RT 1/1 ,
Kel. MERI , Kec. KRANGGAN , KOTA MOJOKERTO

Harus melaksanakan Isolasi selama 10 ( Sepuluh ) hari mulai tanggal 27 Mei

2021 s/d 07 Juni 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan Mengurangi
Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 07 Juni 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3576014408790004
NAMA : NAILI ISMAWATI
TGL LAHIR : 04 Agustus 1979
ALAMAT : GRIYA PERMATA MERI BY PASS BLOK B1-7 ,RT 1/1 ,
Kel. MERI , Kec. KRANGGAN , KOTA MOJOKERTO

Harus melaksanakan Isolasi selama 10 ( Sepuluh ) hari mulai tanggal 27 Mei

2021 s/d 07 Juni 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan Mengurangi
Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 07 Juni 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3576012104750003
NAMA : NURIL AHMAD, S.SI., M.SI
TGL LAHIR : 21 April 1975
ALAMAT : GRIYA PERMATA MERI BY PASS BLOK B1-7 ,RT 1/1 ,
Kel. MERI , Kec. KRANGGAN , KOTA MOJOKERTO

Harus melaksanakan Isolasi selama 10 ( Sepuluh ) hari mulai tanggal 27 Mei

2021 s/d 07 Juni 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan Mengurangi
Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 07 Juni 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3576013012990002
NAMA : RIZKY RAMADHAN
TGL LAHIR : 30 DESEMBER 1999
ALAMAT : GRIYA PERMATA MERI D4 / 12

Harus melaksanakan Isolasi selama 10 ( Sepuluh ) hari mulai tanggal 21 Mei

2021 s/d 30 Juni 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan Mengurangi
Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 24 Juni 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3576025408080001
NAMA : SAVAIRA KHAIRU MAULINA
TGL LAHIR : 14 AGUSTUS 2008
ALAMAT : JL. MERI, RT 3/1, KEL. MERI

Harus melaksanakan Isolasi selama 10 ( Sepuluh ) hari mulai tanggal 18 JUNI

2021 s/d 28 JUNI 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan Mengurangi
Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 01 JULI 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3576010407950002
NAMA : YULIANTO DWI SETIAWAN
TGL LAHIR : 04 JULI 1995
ALAMAT : SURATAN I / 20 ,RT 1/2 , Kel. KRANGGAN , Kec.
KRANGGAN , KOTA MOJOKERTO , JAWA TIMUR

Harus melaksanakan Isolasi selama 10 ( Sepuluh ) hari mulai tanggal 22 JUNI

2021 s/d 02 JULI 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan Mengurangi
Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 01 JULI 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3576024304000004
NAMA : VIONI AULIYA DAMAYANTI
TGL LAHIR : 03 APRIL 2000
ALAMAT : JL. MERI, RT 3/1, KEL. MERI

Harus melaksanakan Isolasi selama 10 ( Sepuluh ) hari mulai tanggal 18 JUNI

2021 s/d 28 JUNI 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan Mengurangi
Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 01 JULI 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3576025107100001
NAMA : NADIRA FAKHRUN NISA
TGL LAHIR : 11 Juni 2010
ALAMAT : JL. MERI, RT 3/1, KEL. MERI

Harus melaksanakan Isolasi selama 10 ( Sepuluh ) hari mulai tanggal 18 JUNI

2021 s/d 28 JUN 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan Mengurangi
Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 01 JULI 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3576016403980002
NAMA : CITRA DEWI KUSUMA
TGL LAHIR : 24 MARET 1998
ALAMAT : PANGGREMAN VI-C / 5

Harus melaksanakan Isolasi selama 10 ( Sepuluh ) hari mulai tanggal 1 JULI

2021 s/d 10 JULI 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan Mengurangi
Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 02 JULI 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3576027004810001
NAMA : MIDAH IKA PRISTIYAWATI
TGL LAHIR : 30 APRIL 1981
ALAMAT : LINK KUWUNG RT 03/01 Kel. MERI Kec. Kranggan Kota
Mojokerto

Harus melaksanakan Isolasi selama 10 ( Sepuluh ) hari mulai tanggal 02 Juli

2021 s/d 11 JULI 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan Mengurangi
Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 02 JULI 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3576025411780002
NAMA : ARSYL NOVA ARIRI, ST
TGL LAHIR : 14 NOVEMBER 1978
ALAMAT : Link. Kuwung RT 02/03 Kel. MERI Kec. Kranggan Kota
Mojokerto

Harus melaksanakan Isolasi selama 10 ( Sepuluh ) hari mulai tanggal 03 Juli

2021 s/d 12 Juli 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan Mengurangi
Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 02 JULI 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 357601610980001
NAMA : SETIANING WAHYU
TGL LAHIR : 21 September 1989
ALAMAT : Kranggan VI/19 Kel. Kranggan Kec. Kranggan Kota
Mojokerto

Harus melaksanakan Isolasi selama 10 ( Sepuluh ) hari mulai tanggal 23 Juli

2021 s/d 13 Juli 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan Mengurangi
Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 02 Juli 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK :-
NAMA : ANJAS PUTRA ISWANDA
TGL LAHIR : 21 Januari 2001
ALAMAT : Jl. Prapanca 62 Mentikan Kec. Prajurit Kulon Kota
Mojokerto

Harus melaksanakan Isolasi selama 4 ( Empat ) hari mulai tanggal 23 Juli 2021
s/d 13 Juli 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan Mengurangi Resiko
Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 02 Juli 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3576022604980001
NAMA : MOKHAMMAD AFANDY
TGL LAHIR : 26 APRIL 1998
ALAMAT : LINGK KUWUNG NO 59, MERI

Harus melaksanakan Isolasi selama 10 ( SEPULUH ) hari mulai tanggal 06 Juli

2021 s/d 15 Juli 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan Mengurangi
Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 08 Juli 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK :-
NAMA : TIKO RIZQI NUGROHO
TGL LAHIR : 04 FEBRUARI 1997
ALAMAT : KRANGGAN Gg 01 / A BLOCK F NO 17

Harus melaksanakan Isolasi selama 10 ( SEPULUH ) hari mulai tanggal 06 Juli

2021 s/d 16 Juli 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan Mengurangi
Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 07 Juli 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3576024809720001
NAMA : MAHFIDA INAYATI
TGL LAHIR : 08 SEPTEMBER 1972
ALAMAT : Griya Permata Meri D2/31 RT 06/06 Kel. Meri Kec.
Kranggan Kota Mojokerto

Harus melaksanakan Isolasi selama 06 ( enam) hari mulai tanggal 07 Juli 2021
s/d 12 Juli 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan Mengurangi Resiko
Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 09 Juli 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3576024809720001
NAMA : MAHFIDA INAYATI
TGL LAHIR : 08 SEPTEMBER 1972
ALAMAT : Griya Permata Meri D2/31 RT 06/06 Kel. Meri Kec.
Kranggan Kota Mojokerto

Harus melaksanakan Isolasi selama 06 ( enam) hari mulai tanggal 07 Juli 2021
s/d 12 Juli 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan Mengurangi Resiko
Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 09 Juli 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3576022811610004
NAMA : SUNDOYO
TGL LAHIR : 28 NOVEMBER 1961
ALAMAT : GRIYA PERMATA MERI A2 / 02

Harus melaksanakan Isolasi selama 10 ( sepuluh ) hari mulai tanggal 09 Juli

2021 s/d 18 Juli 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan Mengurangi
Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 12 Juli 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3576016306780001
NAMA : MIMI MARDLIAH, S.Sos
TGL LAHIR : 23 JUNI 1978
ALAMAT : PEKAYON IV / 09

Harus melaksanakan Isolasi selama 10 ( sepuluh ) hari mulai tanggal 12 Juli

2021 s/d 21 Juli 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan Mengurangi
Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 13 Juli 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3576022306960002
NAMA : YONNAS DIAN HERDIANTO
TGL LAHIR : 23 JUNI 1996
ALAMAT : JL RAYA MERI / 528

Harus melaksanakan Isolasi selama 10 ( sepuluh ) hari mulai tanggal 10 Juli

2021 s/d 19 Juli 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan Mengurangi
Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 12 Juli 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3576011509840006
NAMA : YANU MURNIYANTO
TGL LAHIR : 15 SEPTEMBER 1984
ALAMAT : KRANGGAN 2 / 9

Harus melaksanakan Isolasi selama 10 ( sepuluh ) hari mulai tanggal 10 Juli

2021 s/d 19 Juli 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan Mengurangi
Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 12 Juli 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Berdasarkan hasil Peraturan Menteri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes / 413 /

2020 tentang pedoman Pencegahan Covid-19 maka di bawah ini :

NIK : 3403116410920002
NAMA : RESIANA INDRIYANI
TGL LAHIR : 24 OKTOBER 1992
ALAMAT : KRANGGAN 2 / 9

Harus melaksanakan Isolasi selama 10 ( sepuluh ) hari mulai tanggal 10 Juli

2021 s/d 19 Juli 2021 dengan tujuan untuk Pemantauan Kesehatan dan Mengurangi
Resiko Penularan COVID-19.
Adapaun selama proses Isolasi nama di atas akan dilaksanakan pemantauan oleh
Tim Kelurahan. Apabila ada gejala klinis seperti influenza, maka akan memerlukan tata
laksana yang berbeda dan akan ada pemberitahuan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 12 Juli 2021

KEPALA PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005