Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN TANA TORAJA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GE’TENGAN
Alamat : Jl. Buntu Gasing, No.275, Kel. Rante Kalua’, Kec. Mengkendek, Kab. Tana Toraja (91871)
Email : pkmgetengan@gmail.com

SURAT KETERANGAN SELESAI KARANTINA/ISOLASI MANDIRI


Nomor : /PKM.GET/ X/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter yang menerangkan bahwa :


Nama : HARIF PATASIK
Umur : 19 Tahun
Alamat : Lembang Palipu’, Kecamatan Mengkendek
Pekerjaan : Mahasiswa

Yang bersangkutan dinyatakan selesai menjalani karantina/ isolasi mandiri (18 Oktober 2021 -
28 Oktober 2021) dengan kondisi tanpa gejala hingga hari ini.

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ge’tengan, 28 Oktober 2021


Dokter yang memeriksa

dr. Sunarti
NIP. 1974042420050220002
PEMERINTAH KABUPATEN TANA TORAJA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GE’TENGAN
Alamat : Jl. Buntu Gasing, No.275, Kel. Rante Kalua’, Kec. Mengkendek, Kab. Tana Toraja (91871)
Email : pkmgetengan@gmail.com

SURAT KETERANGAN SELESAI KARANTINA/ISOLASI MANDIRI


Nomor : /PKM.GET/ X/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter yang menerangkan bahwa :


Nama : SAMUEL MILIANTO BARAWANG
Umur : 20 Tahun
Alamat : Rante Kalua, Kecamatan Mengkendek
Pekerjaan : Mahasiswa

Yang bersangkutan dinyatakan selesai menjalani karantina/ isolasi mandiri (18 Oktober 2021 -
28 Oktober 2021) dengan kondisi tanpa gejala hingga hari ini.

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ge’tengan, 28 Oktober 2021


Dokter yang memeriksa

dr. Sunarti
NIP. 1974042420050220002

Anda mungkin juga menyukai