PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAPEN KUDU
Jl. Raya Brantas No. 111 Kecamatan Kudu Kabupaten Jombang
Kode Pos : 61454 Telp. (0321) 888850 Email : puskesmastapen@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / 422, 20 / 415.17.18 / 2023

Dasar : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang

Aggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023
2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2023
3. Keputusan Bupati Jombang Nomor 21 Tahun 2018 tentang Pembentukan
Unit Pelaksana Teknis Kabupaten Jombang
4. Keputusan Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat Tapen Kudu Nomor
188.4 /11/415.17.18/2023 tentang Struktur Organisasi Puskesmas Tapen Kudu
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0032/001/2023 Tanggal 31 Januari 2023
Program :1.02.05 Program Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan
Kegiatan : 1.02.05.2.03 Pengembangan dan Pelaksanaan Upaya Kesehatan
Bersumber Daya Masyarakat ( UKBM ) Tingkat Daerah Kabupaten/kota
Sub Kegiatan : Bimbingan Teknis dan Supervisi Pengembangan dan Pelaksanaan
Upaya Kesehatan Bersumber Daya Masyarakat ( UKBM )

MEMERINTAHKAN
Kepada :

1. Nama : Ari Sulistiyowati

NIP : 19800906 201905 2 001
Pangkat/ Gol : Pengatur / IIc
Jabatan : Bidan

2. Nama : Eka Nur

Jabatan : Promkes

3. Nama : Dian Farida

NIP : 19800213 201905 2 002
Pangkat/ Gol : Pengatur / IIc
Jabatan : Bidan

Untuk : Melakukan perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

Penilaian Kemandirian UKBM
Tujuan : Desa Bakalanrayung
Tanggal : 29 Juni 2021
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 29 Juni 2021
Kepala Puskesmas Tapen Kudu

drg . ISTI KENYO ROSANTI

NIP. 19850605 201101 2 002