NO NAMA NIP PANGKAT JABATAN KEGIATAN TANGGAL TUJUAN KEPALA NAMA KEPALA

1 Ike Arum Safitri, A.Md.Keb Bidan Pelayanan Kesehatan 20 Juli 2023 SDIT Bina Insani SDIT Bina Insani

2 Dian Ayu Nataliya, A.Md.Kep 19851226 201903 2 004 Pengatur / IIc Perawat Pelayanan Kesehatan 20 Juli 2023 SDIT Bina Insani SDIT Bina Insani

3 Ike Oktavia Rahayu, A.Md.Ak Analis Pelayanan Kesehatan 20 Juli 2023 SDIT Bina Insani SDIT Bina Insani

4 Silfi Dina Paramita, A.Md.Kes Analis Pelayanan Kesehatan 20 Juli 2023 SDIT Bina Insani SDIT Bina Insani

5 Seviana Tri Wahyuni, A.Md.Kep Perawat Pelayanan Kesehatan 20 Juli 2023 SDIT Bina Insani SDIT Bina Insani

6 Fifia Adka Norawati, A.Md.Farm 198010152022212001 Pelaksana/terampil Farmasi Pelayanan Kesehatan 20 Juli 2023 SDIT Bina Insani SDIT Bina Insani

7 Ike Arum Safitri, A.Md.Keb Bidan Pelayanan Kesehatan 21 Juli 2023 SDN Kudubanjar 2 SDN Kudubanjar 2

8 Ike Oktavia Rahayu, A.Md.Ak Analis Pelayanan Kesehatan 21 Juli 2023 SDN Kudubanjar 2 SDN Kudubanjar 2

9 Aghnis Rizky Amelia, A.Md.Kep Perawat Pelayanan Kesehatan 21 Juli 2023 SDN Kudubanjar 2 SDN Kudubanjar 2

10 Tri Maria Ulfa, A.Md Farm 19860916 201903 2 003 Pengatur / IIc Farmasi Pelayanan Kesehatan 21 Juli 2023 SDN Kudubanjar 2 SDN Kudubanjar 2

11 Dian Ayu Nataliya, A.Md.Kep 19851226 201903 2 004 Pengatur / IIc Perawat Pelayanan Kesehatan 21 Juli 2023 SDN Kudubanjar 2 SDN Kudubanjar 2

12 Windi Imanilasari, A.Md.Keb Bidan Pelayanan Kesehatan 22 Juli 2023 MIN 5 Jombang MIN 5 Jombang

13 Dian Ayu Nataliya, A.Md.Kep 19851226 201903 2 004 Pengatur / IIc Perawat Pelayanan Kesehatan 22 Juli 2023 MIN 5 Jombang MIN 5 Jombang

14 Mailina Dewi Timur E, A.Md.Keb 19850523 200604 2 011 Penata / IIIc Bidan Pelayanan Kesehatan 22 Juli 2023 MIN 5 Jombang MIN 5 Jombang

15 Fifia Adka Norawati, A.Md.Farm 198010152022212001 Pelaksana/terampil Farmasi Pelayanan Kesehatan 22 Juli 2023 MIN 5 Jombang MIN 5 Jombang

16 Ike Oktavia Rahayu, A.Md.Ak Analis Pelayanan Kesehatan 22 Juli 2023 MIN 5 Jombang MIN 5 Jombang

17 Seviana Tri Wahyuni, A.Md.Kep Perawat Pelayanan Kesehatan 22 Juli 2023 MIN 5 Jombang MIN 5 Jombang

18 Astutik, S.Kep.Ns Perawat Pelayanan Kesehatan 22 Juli 2023 MIN 5 Jombang MIN 5 Jombang

19 Sri Sukamti, S.Tr.Keb 19730405 200604 2 020 Penata Muda / IIIa Bidan Pelayanan Kesehatan 22 Juli 2023 MIN 5 Jombang MIN 5 Jombang

20 Ike Arum Safitri, A.Md.Keb Bidan Pelayanan Kesehatan 24 Juli 2023 SDN Kudubanjar 1 SDN Kudubanjar 1

21 Silfi Dina Paramita, A.Md.Kes Analis Pelayanan Kesehatan 24 Juli 2023 SDN Kudubanjar 1 SDN Kudubanjar 1

22 Dian Ayu Nataliya, A.Md.Kep 19851226 201903 2 004 Pengatur / IIc Perawat Pelayanan Kesehatan 24 Juli 2023 SDN Kudubanjar 1 SDN Kudubanjar 1

23 Eka Elianingsih, A.Md.Kep Perawat Pelayanan Kesehatan 24 Juli 2023 SDN Kudubanjar 1 SDN Kudubanjar 1

24 Tri Maria Ulfa, A.Md Farm 19860916 201903 2 003 Pengatur / IIc Farmasi Pelayanan Kesehatan 24 Juli 2023 SDN Kudubanjar 1 SDN Kudubanjar 1

25 Ike Oktavia Rahayu, A.Md.Ak Analis Pelayanan Kesehatan 24 Juli 2023 SDN Kudubanjar 1 SDN Kudubanjar 1

26 Yulis Oktavia Ahli Gizi Monev Outlet TTD 25 Juli 2023 SDN Kudubanjar 2 SDN Kudubanjar 2

27 Ike Arum Safitri, A.Md.Keb Bidan Monev Outlet TTD 25 Juli 2023 SDN Kudubanjar 2 SDN Kudubanjar 2

28 Diah Kartika Sari, A.Md.Keb Bidan Pelayanan Kesehatan 25 Juli 2023 SDN Tapen SDN Tapen

29 Fifia Adka Norawati, A.Md.Farm 198010152022212001 Pelaksana/terampil Farmasi Pelayanan Kesehatan 25 Juli 2023 SDN Tapen SDN Tapen

30 Silfi Dina Paramita, A.Md.Kes Analis Pelayanan Kesehatan 25 Juli 2023 SDN Tapen SDN Tapen

31 Dian Ayu Nataliya, A.Md.Kep 19851226 201903 2 004 Pengatur / IIc Perawat Pelayanan Kesehatan 25 Juli 2023 SDN Tapen SDN Tapen

32 Eka Elianingsih, A.Md.Kep

Perawat Pelayanan Kesehatan 25 Juli 2023 SDN Tapen SDN Tapen

33 Seviana Tri Wahyuni, A.Md.Kep

Perawat Pelayanan Kesehatan 25 Juli 2023 SDN Tapen SDN Tapen
34 Anjar Windi Astuti, A.Md.Keb
Bidan Pelayanan Kesehatan 26 Juli 2023 SDN Kepuhrejo 1 SDN Kepuhrejo 1
35 Dian Ayu Nataliya, A.Md.Kep 19851226 201903 2 004 Pengatur / IIc Perawat Pelayanan Kesehatan 26 Juli 2023 SDN Kepuhrejo 1 SDN Kepuhrejo 1
36 Ike Oktavia Rahayu, A.Md.Ak
Analis Pelayanan Kesehatan 26 Juli 2023 SDN Kepuhrejo 1 SDN Kepuhrejo 1
37 Seviana Tri Wahyuni, A.Md.Kep
Perawat Pelayanan Kesehatan 26 Juli 2023 SDN Kepuhrejo 1 SDN Kepuhrejo 1
38 Fifia Adka Norawati, A.Md.Farm 198010152022212001 Pelaksana/terampil
Farmasi Pelayanan Kesehatan 26 Juli 2023 SDN Kepuhrejo 1 SDN Kepuhrejo 1
39 Silfi Dina Paramita, A.Md.Kes
Analis Pelayanan Kesehatan 26 Juli 2023 SDN Kepuhrejo 1 SDN Kepuhrejo 1
40 Tri Maria Ulfa, A.Md Farm 19860916 201903 2 003 Pengatur / IIc Farmasi Pelayanan Kesehatan 27 Juli 2023 SDN Kepuhrejo 2 SDN Kepuhrejo 2
41 Silfi Dina Paramita, A.Md.Kes
Analis Pelayanan Kesehatan 27 Juli 2023 SDN Kepuhrejo 2 SDN Kepuhrejo 2
42 Dian Ayu Nataliya, A.Md.Kep 19851226 201903 2 004 Pengatur / IIc Perawat Pelayanan Kesehatan 27 Juli 2023 SDN Kepuhrejo 2 SDN Kepuhrejo 2
43 Anjar Windi Astuti, A.Md.Keb
Bidan Pelayanan Kesehatan 27 Juli 2023 SDN Kepuhrejo 2 SDN Kepuhrejo 2
44 Seviana Tri Wahyuni, A.Md.Kep
Perawat Pelayanan Kesehatan 27 Juli 2023 SDN Kepuhrejo 2 SDN Kepuhrejo 2
45 Astutik, S.Kep.Ns
Perawat Pelayanan Kesehatan 27 Juli 2023 SDN Kepuhrejo 2 SDN Kepuhrejo 2
46 Suqya Rahmad Diningtyas, A.Md.Keb 199110172022212002 Pelaksana/terampil
Bidan Pelayanan Kesehatan 28 Juli 2023 MIM 9 Jombang MIM 9 Jombang
47 Laily Muniroh, A.Md.Kep 198511292022212001 Pelaksana/terampil
Perawat Pelayanan Kesehatan 28 Juli 2023 MIM 9 Jombang MIM 9 Jombang
48 Dian Ayu Nataliya, A.Md.Kep 19851226 201903 2 004 Pengatur / IIc Perawat Pelayanan Kesehatan 28 Juli 2023 MIM 9 Jombang MIM 9 Jombang
49 Ike Oktavia Rahayu, A.Md.Ak
Analis Pelayanan Kesehatan 28 Juli 2023 MIM 9 Jombang MIM 9 Jombang
50 Fifia Adka Norawati, A.Md.Farm 198010152022212001 Pelaksana/terampil
Farmasi Pelayanan Kesehatan 28 Juli 2023 MIM 9 Jombang MIM 9 Jombang
51 Seviana Tri Wahyuni, A.Md.Kep
Perawat Pelayanan Kesehatan 28 Juli 2023 MIM 9 Jombang MIM 9 Jombang
52 Suqya Rahmad Diningtyas, A.Md.Keb 199110172022212002 Pelaksana/terampil
Bidan Pelayanan Kesehatan 29 Juli 2023 MI Sunan Gunung Jati MI Sunan Gunung Jati
53 Seviana Tri Wahyuni, A.Md.Kep
Perawat Pelayanan Kesehatan 29 Juli 2023 MI Sunan Gunung Jati MI Sunan Gunung Jati
54 Silfi Dina Paramita, A.Md.Kes
Analis Pelayanan Kesehatan 29 Juli 2023 MI Sunan Gunung Jati MI Sunan Gunung Jati
55 Dian Ayu Nataliya, A.Md.Kep 19851226 201903 2 004 Pengatur / IIc Perawat Pelayanan Kesehatan 29 Juli 2023 MI Sunan Gunung Jati MI Sunan Gunung Jati
56 Fifia Adka Norawati, A.Md.Farm 198010152022212001 Pelaksana/terampil
Farmasi Pelayanan Kesehatan 29 Juli 2023 MI Sunan Gunung Jati MI Sunan Gunung Jati
57 Laily Muniroh, A.Md.Kep 198511292022212001 Pelaksana/terampil
Perawat Pelayanan Kesehatan 29 Juli 2023 MI Sunan Gunung Jati MI Sunan Gunung Jati
58 Windi Imanilasari, A.Md.Keb
Bidan Pelayanan Kesehatan 31 Juli 2023 SDN Randuwatang SDN Randuwatang
59 Fifia Adka Norawati, A.Md.Farm 198010152022212001 Pelaksana/terampil
Farmasi Pelayanan Kesehatan 31 Juli 2023 SDN Randuwatang SDN Randuwatang
60 Mailina Dewi Timur E, A.Md.Keb 19850523 200604 2 011 Penata / IIIc Bidan Pelayanan Kesehatan 31 Juli 2023 SDN Randuwatang SDN Randuwatang
61 Aghnis Rizky Amelia, A.Md.Kep
Perawat Pelayanan Kesehatan 31 Juli 2023 SDN Randuwatang SDN Randuwatang
62 Dian Ayu Nataliya, A.Md.Kep 19851226 201903 2 004 Pengatur / IIc Perawat Pelayanan Kesehatan 31 Juli 2023 SDN Randuwatang SDN Randuwatang
63 Silfi Dina Paramita, A.Md.Kes
Analis Pelayanan Kesehatan 31 Juli 2023 SDN Randuwatang SDN Randuwatang
1
Emi Tri Efaningsih, A.Md.Kes 19760503 199703 2 006
Penata Tk 1 / IIId Analis Pelayanan Pemeriksaan Berkala 20 Juli 2023 SDIT Bina Insani SDIT Bina Insani

2
Azzarotul Laili Sa'adah, A.Md.Keb
Bidan Pelayanan Pemeriksaan Berkala 20 Juli 2023 SDIT Bina Insani SDIT Bina Insani

3
Yulia Puspita Rahayu, A.Md.Keb
Bidan Pelayanan Pemeriksaan Berkala 20 Juli 2023 SDIT Bina Insani SDIT Bina Insani

4
Aghnis Rizky Amelia, A.Md.Kep
Perawat Pelayanan Pemeriksaan Berkala 20 Juli 2023 SDIT Bina Insani SDIT Bina Insani

5
Eka Elianingsih, A.Md.Kep
Perawat Pelayanan Pemeriksaan Berkala 20 Juli 2023 SDIT Bina Insani SDIT Bina Insani

6
Mailina Dewi Timur E, A.Md.Keb 19850523 200604 2 011 Penata / IIIc Bidan Pelayanan Pemeriksaan Berkala 20 Juli 2023 SDIT Bina Insani SDIT Bina Insani

7
Laily Muniroh, A.Md.Kep 198511292022212001 Pelaksana/terampil
Perawat Pelayanan Pemeriksaan Berkala 21 Juli 2023 SDN Kudubanjar 2 SDN Kudubanjar 2

8
Emi Tri Efaningsih, A.Md.Kes 19760503 199703 2 006
Penata Tk 1 / IIId Analis Pelayanan Pemeriksaan Berkala 21 Juli 2023 SDN Kudubanjar 2 SDN Kudubanjar 2

9
Astutik, S.Kep.Ns
Perawat Pelayanan Pemeriksaan Berkala 21 Juli 2023 SDN Kudubanjar 2 SDN Kudubanjar 2

10
Eka Elianingsih, A.Md.Kep
Perawat Pelayanan Pemeriksaan Berkala 21 Juli 2023 SDN Kudubanjar 2 SDN Kudubanjar 2

11
Silfi Dina Paramita, A.Md.Kes
Analis Pelayanan Pemeriksaan Berkala 21 Juli 2023 SDN Kudubanjar 2 SDN Kudubanjar 2

12
Seviana Tri Wahyuni, A.Md.Kep
Perawat Pelayanan Pemeriksaan Berkala 21 Juli 2023 SDN Kudubanjar 2 SDN Kudubanjar 2

13
Laily Muniroh, A.Md.Kep 198511292022212001 Pelaksana/terampil
Perawat Pelayanan Pemeriksaan Berkala 22 Juli 2023 MIN 5 Jombang MIN 5 Jombang

14
Azzarotul Laili Sa'adah, A.Md.Keb
Bidan Pelayanan Pemeriksaan Berkala 22 Juli 2023 MIN 5 Jombang MIN 5 Jombang

15
Aghnis Rizky Amelia, A.Md.Kep
Perawat Pelayanan Pemeriksaan Berkala 22 Juli 2023 MIN 5 Jombang MIN 5 Jombang

16
Silfi Dina Paramita, A.Md.Kes
Analis Pelayanan Pemeriksaan Berkala 22 Juli 2023 MIN 5 Jombang MIN 5 Jombang

17
Yulia Puspita Rahayu, A.Md.Keb
Bidan Pelayanan Pemeriksaan Berkala 22 Juli 2023 MIN 5 Jombang MIN 5 Jombang

18
Tri Maria Ulfa, A.Md Farm 19860916 201903 2 003 Pengatur / IIc Farmasi Pelayanan Pemeriksaan Berkala 22 Juli 2023 MIN 5 Jombang MIN 5 Jombang

19
Eka Elianingsih, A.Md.Kep
Perawat Pelayanan Pemeriksaan Berkala 22 Juli 2023 MIN 5 Jombang MIN 5 Jombang

20
Emi Tri Efaningsih, A.Md.Kes 19760503 199703 2 006
Penata Tk 1 / IIId Analis Pelayanan Pemeriksaan Berkala 22 Juli 2023 MIN 5 Jombang MIN 5 Jombang

21
Aghnis Rizky Amelia, A.Md.Kep
Perawat Pelayanan Pemeriksaan Berkala 24 Juli 2023 SDN Kudubanjar 1 SDN Kudubanjar 1

22
Emi Tri Efaningsih, A.Md.Kes 19760503 199703 2 006
Penata Tk 1 / IIId Analis Pelayanan Pemeriksaan Berkala 24 Juli 2023 SDN Kudubanjar 1 SDN Kudubanjar 1

23
Sri Sukamti, S.Tr.Keb 19730405 200604 2 020 Penata Muda / IIIa Bidan Pelayanan Pemeriksaan Berkala 24 Juli 2023 SDN Kudubanjar 1 SDN Kudubanjar 1

24
Fifia Adka Norawati, A.Md.Farm 198010152022212001 Pelaksana/terampil
Farmasi Pelayanan Pemeriksaan Berkala 24 Juli 2023 SDN Kudubanjar 1 SDN Kudubanjar 1

25
Seviana Tri Wahyuni, A.Md.Kep
Perawat Pelayanan Pemeriksaan Berkala 24 Juli 2023 SDN Kudubanjar 1 SDN Kudubanjar 1

26
Astutik, S.Kep.Ns
Perawat Pelayanan Pemeriksaan Berkala 24 Juli 2023 SDN Kudubanjar 1 SDN Kudubanjar 1

27
Mailina Dewi Timur E, A.Md.Keb 19850523 200604 2 011 Penata / IIIc Bidan Pelayanan Pemeriksaan Berkala 25 Juli 2023 SDN Tapen SDN Tapen

28
Emi Tri Efaningsih, A.Md.Kes 19760503 199703 2 006
Penata Tk 1 / IIId Analis Pelayanan Pemeriksaan Berkala 25 Juli 2023 SDN Tapen SDN Tapen

29
Ike Oktavia Rahayu, A.Md.Ak
Analis Pelayanan Pemeriksaan Berkala 25 Juli 2023 SDN Tapen SDN Tapen

30
Azzarotul Laili Sa'adah, A.Md.Keb
Bidan Pelayanan Pemeriksaan Berkala 25 Juli 2023 SDN Tapen SDN Tapen

31
Yulia Puspita Rahayu, A.Md.Keb
Bidan Pelayanan Pemeriksaan Berkala 25 Juli 2023 SDN Tapen SDN Tapen

32
Aghnis Rizky Amelia, A.Md.Kep
Perawat Pelayanan Pemeriksaan Berkala 25 Juli 2023 SDN Tapen SDN Tapen

33
Tri Maria Ulfa, A.Md Farm 19860916 201903 2 003 Pengatur / IIc Farmasi Pelayanan Pemeriksaan Berkala 26 Juli 2023 SDN Kepuhrejo 1 SDN Kepuhrejo 1

34
Sri Sukamti, S.Tr.Keb 19730405 200604 2 020 Penata Muda / IIIa Bidan Pelayanan Pemeriksaan Berkala 26 Juli 2023 SDN Kepuhrejo 1 SDN Kepuhrejo 1
35
Mailina Dewi Timur E, A.Md.Keb 19850523 200604 2 011 Penata / IIIc Bidan Pelayanan Pemeriksaan Berkala 26 Juli 2023 SDN Kepuhrejo 1 SDN Kepuhrejo 1

36
Aghnis Rizky Amelia, A.Md.Kep
Perawat Pelayanan Pemeriksaan Berkala 26 Juli 2023 SDN Kepuhrejo 1 SDN Kepuhrejo 1

37
Astutik, S.Kep.Ns
Perawat Pelayanan Pemeriksaan Berkala 26 Juli 2023 SDN Kepuhrejo 1 SDN Kepuhrejo 1

38
Eka Elianingsih, A.Md.Kep
Perawat Pelayanan Pemeriksaan Berkala 26 Juli 2023 SDN Kepuhrejo 1 SDN Kepuhrejo 1

39
Mailina Dewi Timur E, A.Md.Keb 19850523 200604 2 011 Penata / IIIc Bidan Pelayanan Pemeriksaan Berkala 27 Juli 2023 SDN Kepuhrejo 2 SDN Kepuhrejo 2

40
Emi Tri Efaningsih, A.Md.Kes 19760503 199703 2 006
Penata Tk 1 / IIId Analis Pelayanan Pemeriksaan Berkala 27 Juli 2023 SDN Kepuhrejo 2 SDN Kepuhrejo 2

41
Eka Elianingsih, A.Md.Kep
Perawat Pelayanan Pemeriksaan Berkala 27 Juli 2023 SDN Kepuhrejo 2 SDN Kepuhrejo 2

42
Azzarotul Laili Sa'adah, A.Md.Keb
Bidan Pelayanan Pemeriksaan Berkala 27 Juli 2023 SDN Kepuhrejo 2 SDN Kepuhrejo 2

43
Yulia Puspita Rahayu, A.Md.Keb
Bidan Pelayanan Pemeriksaan Berkala 27 Juli 2023 SDN Kepuhrejo 2 SDN Kepuhrejo 2

44
Aghnis Rizky Amelia, A.Md.Kep
Perawat Pelayanan Pemeriksaan Berkala 27 Juli 2023 SDN Kepuhrejo 2 SDN Kepuhrejo 2

45
Azzarotul Laili Sa'adah, A.Md.Keb
Bidan Pelayanan Pemeriksaan Berkala 28 Juli 2023 MIM 9 Jombang MIM 9 Jombang

46
Tri Maria Ulfa, A.Md Farm 19860916 201903 2 003 Pengatur / IIc Farmasi Pelayanan Pemeriksaan Berkala 28 Juli 2023 MIM 9 Jombang MIM 9 Jombang

47
Eka Elianingsih, A.Md.Kep
Perawat Pelayanan Pemeriksaan Berkala 28 Juli 2023 MIM 9 Jombang MIM 9 Jombang

48
Emi Tri Efaningsih, A.Md.Kes 19760503 199703 2 006
Penata Tk 1 / IIId Analis Pelayanan Pemeriksaan Berkala 28 Juli 2023 MIM 9 Jombang MIM 9 Jombang

49
Mailina Dewi Timur E, A.Md.Keb 19850523 200604 2 011 Penata / IIIc Bidan Pelayanan Pemeriksaan Berkala 28 Juli 2023 MIM 9 Jombang MIM 9 Jombang

50
Yulia Puspita Rahayu, A.Md.Keb
Bidan Pelayanan Pemeriksaan Berkala 28 Juli 2023 MIM 9 Jombang MIM 9 Jombang

51
Astutik, S.Kep.Ns
Perawat Pelayanan Pemeriksaan Berkala 29 Juli 2023 MI Sunan Gunung Jati MI Sunan Gunung Jati

52
Emi Tri Efaningsih, A.Md.Kes 19760503 199703 2 006
Penata Tk 1 / IIId Analis Pelayanan Pemeriksaan Berkala 29 Juli 2023 MI Sunan Gunung Jati MI Sunan Gunung Jati

53
Azzarotul Laili Sa'adah, A.Md.Keb
Bidan Pelayanan Pemeriksaan Berkala 29 Juli 2023 MI Sunan Gunung Jati MI Sunan Gunung Jati

54
Tri Maria Ulfa, A.Md Farm 19860916 201903 2 003 Pengatur / IIc Farmasi Pelayanan Pemeriksaan Berkala 29 Juli 2023 MI Sunan Gunung Jati MI Sunan Gunung Jati

55
Sri Sukamti, S.Tr.Keb 19730405 200604 2 020 Penata Muda / IIIa Bidan Pelayanan Pemeriksaan Berkala 29 Juli 2023 MI Sunan Gunung Jati MI Sunan Gunung Jati

56
Aghnis Rizky Amelia, A.Md.Kep
Perawat Pelayanan Pemeriksaan Berkala 29 Juli 2023 MI Sunan Gunung Jati MI Sunan Gunung Jati

57
Emi Tri Efaningsih, A.Md.Kes 19760503 199703 2 006
Penata Tk 1 / IIId Analis Pelayanan Pemeriksaan Berkala 31 Juli 2023 SDN Randuwatang SDN Randuwatang

58
Eka Elianingsih, A.Md.Kep
Perawat Pelayanan Pemeriksaan Berkala 31 Juli 2023 SDN Randuwatang SDN Randuwatang

59
Azzarotul Laili Sa'adah, A.Md.Keb
Bidan Pelayanan Pemeriksaan Berkala 31 Juli 2023 SDN Randuwatang SDN Randuwatang

60
Ike Oktavia Rahayu, A.Md.Ak
Analis Pelayanan Pemeriksaan Berkala 31 Juli 2023 SDN Randuwatang SDN Randuwatang

61
Tri Maria Ulfa, A.Md Farm 19860916 201903 2 003 Pengatur / IIc Farmasi Pelayanan Pemeriksaan Berkala 31 Juli 2023 SDN Randuwatang SDN Randuwatang

62
Sri Sukamti, S.Tr.Keb 19730405 200604 2 020 Penata Muda / IIIa Bidan Pelayanan Pemeriksaan Berkala 31 Juli 2023 SDN Randuwatang SDN Randuwatang

Yulis Oktavianingsih, A.Md.Gz Nutrisionist Monev Outlet TTD Mandiri 25 Juli 2023 SDN Kudubanjar 2 SDN Kudubanjar 2

Ike Arum Bidan Monev Outlet TTD Mandiri 25 Juli 2023 SDN Kudubanjar 2 SDN Kudubanjar 2
NIP KEPALA NO ST
NO NAMA NIP PANGKAT JABATAN KEGIATAN TANGGAL TUJUAN

1 Ike Arum Safitri, A.Md.Keb Bidan Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu20 Juli 2023 SDIT Bina Insani

2 Dian Ayu Nataliya, A.Md.Kep 19851226 201903 2 004 Pengatur / IIc Perawat Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu20 Juli 2023 SDIT Bina Insani

3 Ike Oktavia Rahayu, A.Md.Ak Analis Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu20 Juli 2023 SDIT Bina Insani

4 Silfi Dina Paramita, A.Md.Kes Analis Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu20 Juli 2023 SDIT Bina Insani

5 Seviana Tri Wahyuni, A.Md.Kep Perawat Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu20 Juli 2023 SDIT Bina Insani

6 Fifia Adka Norawati, A.Md.Farm 198010152022212001 Pelaksana/terampil Farmasi Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu20 Juli 2023 SDIT Bina Insani
7 Ike Arum Safitri, A.Md.Keb Bidan Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu21 Juli 2023 SDN Kudubanjar 2

8 Ike Oktavia Rahayu, A.Md.Ak Analis Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu21 Juli 2023 SDN Kudubanjar 2

9 Aghnis Rizky Amelia, A.Md.Kep Perawat Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu21 Juli 2023 SDN Kudubanjar 2

10 Tri Maria Ulfa, A.Md Farm 19860916 201903 2 003 Pengatur / IIc Farmasi Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu21 Juli 2023 SDN Kudubanjar 2

11 Dian Ayu Nataliya, A.Md.Kep 19851226 201903 2 004 Pengatur / IIc Perawat Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu21 Juli 2023 SDN Kudubanjar 2

12 Windi Imanilasari, A.Md.Keb Bidan Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu22 Juli 2023 MIN 5 Jombang
13 Dian Ayu Nataliya, A.Md.Kep 19851226 201903 2 004 Pengatur / IIc Perawat Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu22 Juli 2023 MIN 5 Jombang

14 Mailina Dewi Timur E, A.Md.Keb 19850523 200604 2 011 Penata / IIIc Bidan Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu22 Juli 2023 MIN 5 Jombang

15 Fifia Adka Norawati, A.Md.Farm 198010152022212001 Pelaksana/terampil Farmasi Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu22 Juli 2023 MIN 5 Jombang

16 Ike Oktavia Rahayu, A.Md.Ak Analis Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu22 Juli 2023 MIN 5 Jombang

17 Seviana Tri Wahyuni, A.Md.Kep Perawat Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu22 Juli 2023 MIN 5 Jombang

18 Astutik, S.Kep.Ns Perawat Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu22 Juli 2023 MIN 5 Jombang
19 Sri Sukamti, S.Tr.Keb 19730405 200604 2 020 Penata Muda / IIIa Bidan Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu22 Juli 2023 MIN 5 Jombang

20 Ike Arum Safitri, A.Md.Keb Bidan Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu24 Juli 2023 SDN Kudubanjar 1

21 Silfi Dina Paramita, A.Md.Kes Analis Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu24 Juli 2023 SDN Kudubanjar 1

22 Dian Ayu Nataliya, A.Md.Kep 19851226 201903 2 004 Pengatur / IIc Perawat Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu24 Juli 2023 SDN Kudubanjar 1

23 Eka Elianingsih, A.Md.Kep Perawat Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu24 Juli 2023 SDN Kudubanjar 1

24 Tri Maria Ulfa, A.Md Farm 19860916 201903 2 003 Pengatur / IIc Farmasi Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu24 Juli 2023 SDN Kudubanjar 1
25 Ike Oktavia Rahayu, A.Md.Ak Analis Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu24 Juli 2023 SDN Kudubanjar 1

26 Yulis Oktavia Ahli Gizi Pelaksanaan skrining Kesehatan (termas 25 Juli 2023 SDN Kudubanjar 2

27 Ike Arum Safitri, A.Md.Keb Bidan Pelaksanaan skrining Kesehatan (termas 25 Juli 2023 SDN Kudubanjar 2

28 Diah Kartika Sari, A.Md.Keb Bidan Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu25 Juli 2023 SDN Tapen

29 Fifia Adka Norawati, A.Md.Farm 198010152022212001 Pelaksana/terampil Farmasi Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu25 Juli 2023 SDN Tapen

30 Silfi Dina Paramita, A.Md.Kes Analis Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu25 Juli 2023 SDN Tapen
31 Dian Ayu Nataliya, A.Md.Kep 19851226 201903 2 004 Pengatur / IIc Perawat Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu25 Juli 2023 SDN Tapen

32 Eka Elianingsih, A.Md.Kep Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu25 Juli 2023 SDN Tapen

Perawat

33 Seviana Tri Wahyuni, A.Md.Kep Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu25 Juli 2023 SDN Tapen

Perawat

34 Anjar Windi Astuti, A.Md.Keb Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu26 Juli 2023

Bidan SDN Kepuhrejo 1

35 Dian Ayu Nataliya, A.Md.Kep 19851226 201903 2 004 Pengatur / IIc Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu26 Juli 2023

Perawat SDN Kepuhrejo 1

36 Ike Oktavia Rahayu, A.Md.Ak Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu26 Juli 2023

Analis SDN Kepuhrejo 1

37 Seviana Tri Wahyuni, A.Md.Kep Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu26 Juli 2023

Perawat SDN Kepuhrejo 1

38 Fifia Adka Norawati, A.Md.Farm 198010152022212001 Pelaksana/terampil Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu26 Juli 2023

Farmasi SDN Kepuhrejo 1

39 Silfi Dina Paramita, A.Md.Kes Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu26 Juli 2023

Analis SDN Kepuhrejo 1

40 Tri Maria Ulfa, A.Md Farm 19860916 201903 2 003 Pengatur / IIc Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu27 Juli 2023

Farmasi SDN Kepuhrejo 2

41 Silfi Dina Paramita, A.Md.Kes Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu27 Juli 2023

Analis SDN Kepuhrejo 2

42 Dian Ayu Nataliya, A.Md.Kep 19851226 201903 2 004 Pengatur / IIc Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu27 Juli 2023

Perawat SDN Kepuhrejo 2

43 Anjar Windi Astuti, A.Md.Keb Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu27 Juli 2023

Bidan SDN Kepuhrejo 2

44 Seviana Tri Wahyuni, A.Md.Kep Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu27 Juli 2023

Perawat SDN Kepuhrejo 2

45 Astutik, S.Kep.Ns Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu27 Juli 2023

Perawat SDN Kepuhrejo 2

46 Suqya Rahmad Diningtyas, A.Md.Ke 199110172022212002 Pelaksana/terampil Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu28 Juli 2023

Bidan MIM 9 Jombang

47 Laily Muniroh, A.Md.Kep 198511292022212001 Pelaksana/terampil Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu28 Juli 2023

Perawat MIM 9 Jombang

48 Dian Ayu Nataliya, A.Md.Kep 19851226 201903 2 004 Pengatur / IIc Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu28 Juli 2023

Perawat MIM 9 Jombang

49 Ike Oktavia Rahayu, A.Md.Ak Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu28 Juli 2023

Analis MIM 9 Jombang

50 Fifia Adka Norawati, A.Md.Farm 198010152022212001 Pelaksana/terampil Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu28 Juli 2023

Farmasi MIM 9 Jombang

51 Seviana Tri Wahyuni, A.Md.Kep Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu28 Juli 2023

Perawat MIM 9 Jombang

52 Suqya Rahmad Diningtyas, A.Md.Ke 199110172022212002 Pelaksana/terampil Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu29 Juli 2023

Bidan MI Sunan Gunung Jati

53 Seviana Tri Wahyuni, A.Md.Kep Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu29 Juli 2023

Perawat MI Sunan Gunung Jati

54 Silfi Dina Paramita, A.Md.Kes Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu29 Juli 2023

Analis MI Sunan Gunung Jati

55 Dian Ayu Nataliya, A.Md.Kep 19851226 201903 2 004 Pengatur / IIc Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu29 Juli 2023

Perawat MI Sunan Gunung Jati

56 Fifia Adka Norawati, A.Md.Farm 198010152022212001 Pelaksana/terampil Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu29 Juli 2023

Farmasi MI Sunan Gunung Jati

57 Laily Muniroh, A.Md.Kep 198511292022212001 Pelaksana/terampil Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu29 Juli 2023

Perawat MI Sunan Gunung Jati

58 Windi Imanilasari, A.Md.Keb Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu31 Juli 2023

Bidan SDN Randuwatang

59 Fifia Adka Norawati, A.Md.Farm 198010152022212001 Pelaksana/terampil Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu31 Juli 2023

Farmasi SDN Randuwatang

60 Mailina Dewi Timur E, A.Md.Keb 19850523 200604 2 011 Penata / IIIc Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu31 Juli 2023

Bidan SDN Randuwatang

61 Aghnis Rizky Amelia, A.Md.Kep Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu31 Juli 2023

Perawat SDN Randuwatang

62 Dian Ayu Nataliya, A.Md.Kep 19851226 201903 2 004 Pengatur / IIc Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu31 Juli 2023

Perawat SDN Randuwatang

63 Silfi Dina Paramita, A.Md.Kes Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu31 Juli 2023

Analis SDN Randuwatang

Emi Tri Efaningsih, A.Md.Kes 19760503 199703 2 006 Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu20 Juli 2023 SDIT Bina Insani

1 Penata Tk 1 / IIId Analis

Azzarotul Laili Sa'adah, A.Md.Keb Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu20 Juli 2023 SDIT Bina Insani

2 Bidan

Yulia Puspita Rahayu, A.Md.Keb Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu20 Juli 2023 SDIT Bina Insani

3 Bidan
 Aghnis Rizky Amelia, A.Md.Kep Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu20 Juli 2023 SDIT Bina Insani

4 Perawat

Eka Elianingsih, A.Md.Kep Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu20 Juli 2023 SDIT Bina Insani

5 Perawat

Mailina Dewi Timur E, A.Md.Keb 19850523 200604 2 011 Penata / IIIc Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu20 Juli 2023 SDIT Bina Insani

6 Bidan

Laily Muniroh, A.Md.Kep 198511292022212001 Pelaksana/terampil Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu21 Juli 2023 SDN Kudubanjar 2

7 Perawat

Emi Tri Efaningsih, A.Md.Kes 19760503 199703 2 006 Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu21 Juli 2023 SDN Kudubanjar 2

8 Penata Tk 1 / IIId Analis

Astutik, S.Kep.Ns Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu21 Juli 2023 SDN Kudubanjar 2

9 Perawat
 Eka Elianingsih, A.Md.Kep Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu21 Juli 2023 SDN Kudubanjar 2

10 Perawat

Silfi Dina Paramita, A.Md.Kes Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu21 Juli 2023 SDN Kudubanjar 2

11 Analis

Seviana Tri Wahyuni, A.Md.Kep Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu21 Juli 2023 SDN Kudubanjar 2

12 Perawat

Laily Muniroh, A.Md.Kep 198511292022212001 Pelaksana/terampil Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu22 Juli 2023 MIN 5 Jombang

13 Perawat

Azzarotul Laili Sa'adah, A.Md.Keb Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu22 Juli 2023 MIN 5 Jombang

14 Bidan

Aghnis Rizky Amelia, A.Md.Kep Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu22 Juli 2023 MIN 5 Jombang

15 Perawat
 Silfi Dina Paramita, A.Md.Kes Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu22 Juli 2023 MIN 5 Jombang

16 Analis

Yulia Puspita Rahayu, A.Md.Keb Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu22 Juli 2023 MIN 5 Jombang

17 Bidan

Tri Maria Ulfa, A.Md Farm 19860916 201903 2 003 Pengatur / IIc Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu22 Juli 2023 MIN 5 Jombang

18 Farmasi

Eka Elianingsih, A.Md.Kep Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu22 Juli 2023 MIN 5 Jombang

19 Perawat

Emi Tri Efaningsih, A.Md.Kes 19760503 199703 2 006 Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu22 Juli 2023 MIN 5 Jombang

20 Penata Tk 1 / IIId Analis

Aghnis Rizky Amelia, A.Md.Kep Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu24 Juli 2023 SDN Kudubanjar 1

21 Perawat
 Emi Tri Efaningsih, A.Md.Kes 19760503 199703 2 006 Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu24 Juli 2023 SDN Kudubanjar 1

22 Penata Tk 1 / IIId Analis

Sri Sukamti, S.Tr.Keb 19730405 200604 2 020 Penata Muda / IIIa Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu24 Juli 2023 SDN Kudubanjar 1

23 Bidan

Fifia Adka Norawati, A.Md.Farm 198010152022212001 Pelaksana/terampil Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu24 Juli 2023 SDN Kudubanjar 1

24 Farmasi

Seviana Tri Wahyuni, A.Md.Kep Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu24 Juli 2023 SDN Kudubanjar 1

25 Perawat

Astutik, S.Kep.Ns Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu24 Juli 2023 SDN Kudubanjar 1

26 Perawat

Mailina Dewi Timur E, A.Md.Keb 19850523 200604 2 011 Penata / IIIc Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu25 Juli 2023 SDN Tapen

27 Bidan
 Emi Tri Efaningsih, A.Md.Kes 19760503 199703 2 006 Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu25 Juli 2023 SDN Tapen

28 Penata Tk 1 / IIId Analis

Ike Oktavia Rahayu, A.Md.Ak Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu25 Juli 2023 SDN Tapen

29 Analis

Azzarotul Laili Sa'adah, A.Md.Keb Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu25 Juli 2023 SDN Tapen

30 Bidan

Yulia Puspita Rahayu, A.Md.Keb Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu25 Juli 2023 SDN Tapen

31 Bidan

Aghnis Rizky Amelia, A.Md.Kep Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu25 Juli 2023 SDN Tapen

32 Perawat

Tri Maria Ulfa, A.Md Farm 19860916 201903 2 003 Pengatur / IIc Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu26 Juli 2023

33 Farmasi SDN Kepuhrejo 1

 Sri Sukamti, S.Tr.Keb 19730405 200604 2 020 Penata Muda / IIIa Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu26 Juli 2023

34 Bidan SDN Kepuhrejo 1

Mailina Dewi Timur E, A.Md.Keb 19850523 200604 2 011 Penata / IIIc Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu26 Juli 2023

35 Bidan SDN Kepuhrejo 1

Aghnis Rizky Amelia, A.Md.Kep Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu26 Juli 2023

36 Perawat SDN Kepuhrejo 1

Astutik, S.Kep.Ns Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu26 Juli 2023

37 Perawat SDN Kepuhrejo 1

Eka Elianingsih, A.Md.Kep Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu26 Juli 2023

38 Perawat SDN Kepuhrejo 1

Mailina Dewi Timur E, A.Md.Keb 19850523 200604 2 011 Penata / IIIc Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu27 Juli 2023

39 Bidan SDN Kepuhrejo 2

 Emi Tri Efaningsih, A.Md.Kes 19760503 199703 2 006 Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu27 Juli 2023

40 Penata Tk 1 / IIId Analis SDN Kepuhrejo 2

Eka Elianingsih, A.Md.Kep Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu27 Juli 2023

41 Perawat SDN Kepuhrejo 2

Azzarotul Laili Sa'adah, A.Md.Keb Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu27 Juli 2023

42 Bidan SDN Kepuhrejo 2

Yulia Puspita Rahayu, A.Md.Keb Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu27 Juli 2023

43 Bidan SDN Kepuhrejo 2

Aghnis Rizky Amelia, A.Md.Kep Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu27 Juli 2023

44 Perawat SDN Kepuhrejo 2

Azzarotul Laili Sa'adah, A.Md.Keb Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu28 Juli 2023

45 Bidan MIM 9 Jombang

 Tri Maria Ulfa, A.Md Farm 19860916 201903 2 003 Pengatur / IIc Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu28 Juli 2023

46 Farmasi MIM 9 Jombang

Eka Elianingsih, A.Md.Kep Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu28 Juli 2023

47 Perawat MIM 9 Jombang

Emi Tri Efaningsih, A.Md.Kes 19760503 199703 2 006 Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu28 Juli 2023

48 Penata Tk 1 / IIId Analis MIM 9 Jombang

Mailina Dewi Timur E, A.Md.Keb 19850523 200604 2 011 Penata / IIIc Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu28 Juli 2023

49 Bidan MIM 9 Jombang

Yulia Puspita Rahayu, A.Md.Keb Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu28 Juli 2023

50 Bidan MIM 9 Jombang

Astutik, S.Kep.Ns Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu29 Juli 2023

51 Perawat MI Sunan Gunung Jati

 Emi Tri Efaningsih, A.Md.Kes 19760503 199703 2 006 Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu29 Juli 2023

52 Penata Tk 1 / IIId Analis MI Sunan Gunung Jati

Azzarotul Laili Sa'adah, A.Md.Keb Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu29 Juli 2023

53 Bidan MI Sunan Gunung Jati

Tri Maria Ulfa, A.Md Farm 19860916 201903 2 003 Pengatur / IIc Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu29 Juli 2023

54 Farmasi MI Sunan Gunung Jati

Sri Sukamti, S.Tr.Keb 19730405 200604 2 020 Penata Muda / IIIa Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu29 Juli 2023

55 Bidan MI Sunan Gunung Jati

Aghnis Rizky Amelia, A.Md.Kep Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu29 Juli 2023

56 Perawat MI Sunan Gunung Jati

Emi Tri Efaningsih, A.Md.Kes 19760503 199703 2 006 Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu31 Juli 2023

57 Penata Tk 1 / IIId Analis SDN Randuwatang

 Eka Elianingsih, A.Md.Kep Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu31 Juli 2023

58 Perawat SDN Randuwatang

Azzarotul Laili Sa'adah, A.Md.Keb Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu31 Juli 2023

59 Bidan SDN Randuwatang

Ike Oktavia Rahayu, A.Md.Ak Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu31 Juli 2023

60 Analis SDN Randuwatang

Tri Maria Ulfa, A.Md Farm 19860916 201903 2 003 Pengatur / IIc Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu31 Juli 2023

61 Farmasi SDN Randuwatang

Sri Sukamti, S.Tr.Keb 19730405 200604 2 020 Penata Muda / IIIa Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasu31 Juli 2023

62 Bidan SDN Randuwatang

Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk

jiwa) pada Anak usia sekolah dan Remaja 25 Juli 2023
(Monev Outlet TTD Mandiri)

Yulis Oktavianingsih, A.Md.Gz Nutrisionist SDN Kudubanjar 2

 Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk
jiwa) pada Anak usia sekolah dan Remaja 25 Juli 2023
(Monev Outlet TTD Mandiri)

Ike Arum Bidan SDN Kudubanjar 2

 Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk
jiwa) pada Anak usia sekolah dan Remaja
Rini Dwi Astutik 198706082017042007 Pengatur Tk l/ IId Bidan (Penyuluhan KRR,SPN, NAPZA, HIV AIDS,
02 Maret 2023 SMA Darul Ulum Tapen
PMS ke sekolah )

Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk

jiwa) pada Anak usia sekolah dan Remaja
198711112017042008 Pengatur Tk l/ IId Bidan (Penyuluhan KRR,SPN, NAPZA, HIV AIDS,
02 Maret 2023 SMA Darul Ulum Tapen
PMS ke sekolah )

Zakiyyah Noviyanti

Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk

jiwa) pada Anak usia sekolah dan Remaja
Endah Dwi 198504012017042010 Pengatur Tk l/ IId Bidan (Penyuluhan KRR,SPN, NAPZA, HIV AIDS,
02 Maret 2023 SMA Darul Ulum Tapen
PMS ke sekolah )

Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk

Yulis Oktavia Ahli Gizi jiwa) pada Anak usia sekolah dan 07 Maret 2023 MTSN 18 Jombang
RemajaMonev Outlet TTD Mandiri

Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk

Zuli Astutik 198206222017042004 Pengatur Tk l/ II d Bidan jiwa) pada Anak usia sekolah dan 07 Maret 2023 MTSN 18 Jombang
RemajaMonev Outlet TTD Mandiri

Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk

jiwa) pada Anak usia sekolah dan Remaja
Rini Dwi Astutik 198706082017042007 Pengatur Tk l/ IId Bidan (Penyuluhan KRR,SPN, NAPZA, HIV AIDS,
14 Maret 2023 SMA Kosgoro
PMS ke sekolah )
 Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk
jiwa) pada Anak usia sekolah dan Remaja
1 198711112017042008 Pengatur Tk l/ IId Bidan (Penyuluhan KRR,SPN, NAPZA, HIV AIDS,
14 Maret 2023 SMA Kosgoro
PMS ke sekolah )

Zakiyyah Noviyanti

Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk

jiwa) pada Anak usia sekolah dan Remaja
2 Endah Dwi 198504012017042010 Pengatur Tk l/ IId Bidan (Penyuluhan KRR,SPN, NAPZA, HIV AIDS,
14 Maret 2023 SMA Kosgoro
PMS ke sekolah )

Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk

jiwa) pada Anak usia sekolah dan Remaja
3 Rini Dwi Astutik 198706082017042007 Pengatur Tk l/ IId Bidan (Penyuluhan KRR,SPN, NAPZA, HIV AIDS,
16 Maret 2023 SMK Trisakti
PMS ke sekolah )

Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk

jiwa) pada Anak usia sekolah dan Remaja
4 198711112017042008 Pengatur Tk l/ IId Bidan (Penyuluhan KRR,SPN, NAPZA, HIV AIDS,
16 Maret 2023 SMK Trisakti
PMS ke sekolah )

Zakiyyah Noviyanti

Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk

jiwa) pada Anak usia sekolah dan Remaja
5 Endah Dwi 198504012017042010 Pengatur Tk l/ IId Bidan (Penyuluhan KRR,SPN, NAPZA, HIV AIDS,
16 Maret 2023 SMK Trisakti
PMS ke sekolah )

Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk

jiwa) pada Anak usia sekolah dan Remaja
6 Rini Dwi Astutik 198706082017042007 Pengatur Tk l/ IId Bidan (Penyuluhan KRR,SPN, NAPZA, HIV AIDS,
17 Maret 2023 SMKN Kudu
PMS ke sekolah )

7 198711112017042008 Pengatur Tk l/ IId Bidan
Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk
jiwa) pada Anak usia sekolah dan Remaja
(Penyuluhan KRR,SPN, NAPZA, HIV AIDS,
17 Maret 2023 SMKN Kudu
PMS ke sekolah )

Zakiyyah Noviyanti

Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk

jiwa) pada Anak usia sekolah dan Remaja
8 Endah Dwi 198504012017042010 Pengatur Tk l/ IId Bidan (Penyuluhan KRR,SPN, NAPZA, HIV AIDS,
17 Maret 2023 SMKN Kudu
PMS ke sekolah )

Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk

9 Yulis Oktavia Ahli Gizi jiwa) pada Anak usia sekolah dan 17 Maret 2023 SMPN Kudu
RemajaMonev Outlet TTD Mandiri

Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk

10 Zuli Astutik 198206222017042004 Pengatur Tk l/ II d Bidan jiwa) pada Anak usia sekolah dan 17 Maret 2023 SMPN Kudu
RemajaMonev Outlet TTD Mandiri

Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk

11 Rini Dwi Astutik 198706082017042007 Pengatur Tk l/ IId Bidan jiwa) pada Anak usia sekolah dan 25 Maret 2023 Desa Kudubanjar
RemajaMonitoring Posyandu Remaja

12
13
14
15
16
17
 KEPALA

Perjalana
n Dinas
Dalam
SDIT Bina Insani
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SDIT Bina Insani
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SDIT Bina Insani
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SDIT Bina Insani
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SDIT Bina Insani
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SDIT Bina Insani
Kota
Dalam
rangka
 Perjalana
n Dinas
Dalam
SDN Kudubanjar 2
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SDN Kudubanjar 2
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SDN Kudubanjar 2
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SDN Kudubanjar 2
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SDN Kudubanjar 2
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
MIN 5 Jombang
Kota
Dalam
rangka
 Perjalana
n Dinas
Dalam
MIN 5 Jombang
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
MIN 5 Jombang
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
MIN 5 Jombang
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
MIN 5 Jombang
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
MIN 5 Jombang
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
MIN 5 Jombang
Kota
Dalam
rangka
 Perjalana
n Dinas
Dalam
MIN 5 Jombang
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SDN Kudubanjar 1
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SDN Kudubanjar 1
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SDN Kudubanjar 1
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SDN Kudubanjar 1
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SDN Kudubanjar 1
Kota
Dalam
rangka
 Perjalana
n Dinas
Dalam
SDN Kudubanjar 1
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SDN Kudubanjar 2
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SDN Kudubanjar 2
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SDN Tapen
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SDN Tapen
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SDN Tapen
Kota
Dalam
rangka
 Perjalana
n Dinas
Dalam
SDN Tapen
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SDN Tapen
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SDN Tapen
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
SDN Kepuhrejo 1

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
SDN Kepuhrejo 1

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
SDN Kepuhrejo 1
 Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
SDN Kepuhrejo 1

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
SDN Kepuhrejo 1

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
SDN Kepuhrejo 1

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
SDN Kepuhrejo 2

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
SDN Kepuhrejo 2

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
SDN Kepuhrejo 2
 Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
SDN Kepuhrejo 2

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
SDN Kepuhrejo 2

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
SDN Kepuhrejo 2

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
MIM 9 Jombang

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
MIM 9 Jombang

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
MIM 9 Jombang
 Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
MIM 9 Jombang

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
MIM 9 Jombang

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
MIM 9 Jombang

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
MI Sunan Gunung Jati

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
MI Sunan Gunung Jati

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
MI Sunan Gunung Jati
 Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
MI Sunan Gunung Jati

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
MI Sunan Gunung Jati

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
MI Sunan Gunung Jati

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
SDN Randuwatang

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
SDN Randuwatang

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
SDN Randuwatang
 Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
SDN Randuwatang

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
SDN Randuwatang

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
SDN Randuwatang

Perjalana
n Dinas
Dalam
SDIT Bina Insani
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SDIT Bina Insani
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SDIT Bina Insani
Kota
Dalam
rangka
 Perjalana
n Dinas
Dalam
SDIT Bina Insani
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SDIT Bina Insani
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SDIT Bina Insani
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SDN Kudubanjar 2
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SDN Kudubanjar 2
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SDN Kudubanjar 2
Kota
Dalam
rangka
 Perjalana
n Dinas
Dalam
SDN Kudubanjar 2
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SDN Kudubanjar 2
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SDN Kudubanjar 2
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
MIN 5 Jombang
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
MIN 5 Jombang
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
MIN 5 Jombang
Kota
Dalam
rangka
 Perjalana
n Dinas
Dalam
MIN 5 Jombang
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
MIN 5 Jombang
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
MIN 5 Jombang
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
MIN 5 Jombang
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
MIN 5 Jombang
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SDN Kudubanjar 1
Kota
Dalam
rangka
 Perjalana
n Dinas
Dalam
SDN Kudubanjar 1
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SDN Kudubanjar 1
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SDN Kudubanjar 1
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SDN Kudubanjar 1
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SDN Kudubanjar 1
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SDN Tapen
Kota
Dalam
rangka
 Perjalana
n Dinas
Dalam
SDN Tapen
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SDN Tapen
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SDN Tapen
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SDN Tapen
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SDN Tapen
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
SDN Kepuhrejo 1
 Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
SDN Kepuhrejo 1

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
SDN Kepuhrejo 1

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
SDN Kepuhrejo 1

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
SDN Kepuhrejo 1

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
SDN Kepuhrejo 1

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
SDN Kepuhrejo 2
 Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
SDN Kepuhrejo 2

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
SDN Kepuhrejo 2

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
SDN Kepuhrejo 2

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
SDN Kepuhrejo 2

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
SDN Kepuhrejo 2

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
MIM 9 Jombang
 Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
MIM 9 Jombang

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
MIM 9 Jombang

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
MIM 9 Jombang

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
MIM 9 Jombang

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
MIM 9 Jombang

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
MI Sunan Gunung Jati
 Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
MI Sunan Gunung Jati

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
MI Sunan Gunung Jati

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
MI Sunan Gunung Jati

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
MI Sunan Gunung Jati

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
MI Sunan Gunung Jati

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
SDN Randuwatang
 Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
SDN Randuwatang

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
SDN Randuwatang

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
SDN Randuwatang

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
SDN Randuwatang

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
SDN Randuwatang

Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
SDN Kudubanjar 2
 Perjalana
n Dinas
Dalam
Kota
Dalam
rangka
SDN Kudubanjar 2
 Perjalana
n Dinas
Dalam
SMA Darul Ulum Tapen
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SMA Darul Ulum Tapen
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SMA Darul Ulum Tapen
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
MTSN 18 Jombang
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
MTSN 18 Jombang
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SMA Kosgoro
Kota
Dalam
rangka
 Perjalana
n Dinas
Dalam
SMA Kosgoro
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SMA Kosgoro
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SMK Trisakti
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SMK Trisakti
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SMK Trisakti
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SMKN Kudu
Kota
Dalam
rangka
 Perjalana
n Dinas
Dalam
SMKN Kudu
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SMKN Kudu
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SMPN Kudu
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
SMPN Kudu
Kota
Dalam
rangka

Perjalana
n Dinas
Dalam
Desa Kudubanjar
Kota
Dalam
rangka
NO NAMA NIP PANGKAT JABATAN
Ike Arum Safitri, A.Md.Keb Bidan
Windi Imanilasari, A.Md.Keb Bidan
Eka Elianingsih, A.Md.Kep Perawat

Yulis Oktavianingsih, A.Md.Gz Nutrisionist

Yulis Oktavia Ahli Gizi

Yulis Oktavia Ahli Gizi

 NAMA2 NIP2 PANGKAT2 JABATAN2
Ike Oktavia Rahayu, A.Md.Ak Analis
Dian Ayu Nataliya, A.Md.Kep 19851226 20Pengatur / IIc Perawat
Emi Tri Efaningsih, A.Md.Kes 19760503 199703 2Penata
006 Tk 1 / IIId Analis

Ike Arum Bidan

Zuli Astutik Pengatur Tk l/ II d Bidan
198206222017042004

Zuli Astutik Pengatur Tk l/ II d Bidan

198206222017042004
 KEGIATAN TANGGAL
Pelayanan Kesehatan 21 Juli 2023
Pelayanan Kesehatan 22 Juli 2023
Pelayanan Pemeriksaan Berkala 22 Juli 2023

Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk jiwa)

pada Anak usia sekolah dan RemajaMonev Outlet 25 Juli 2023
TTD Mandiri
Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk jiwa)
pada Anak usia sekolah dan RemajaMonev Outlet 07 Maret 2023
TTD Mandiri
Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk jiwa)
pada Anak usia sekolah dan RemajaMonev Outlet 17 Maret 2023
TTD Mandiri
 TUJUAN KEPALA NO ST
SDN Kudubanjar 2 SDN Kudubanjar 2 612
MIN 5 Jombang MIN 5 Jombang 616
MIN 5 Jombang MIN 5 Jombang 616. 1

625. 7
SDN Kudubanjar 2 SDN Kudubanjar 2
MTSN 18 Jombang MTSN 18 Jombang 191

SMPN Kudu SMPN Kudu 217. 1

NO NAMA NIP PANGKAT
JABATAN KEGIATAN TANGGAL
TUJUAN KEPALA No ST

232. 2
NO NAMA NIP PANGKAT JABATAN
Ike Arum Safitri, A.Md.Keb Bidan
Silfi Dina Paramita, A.Md.Kes Analis
Aghnis Rizky Amelia, A.Md.Kep Perawat
Mailina Dewi Timur E, A. 19850523 200604 2 011 Penata / IIIc Bidan
Seviana Tri Wahyuni, A.Md.Kep Perawat
Ike Arum Safitri, A.Md.Keb Bidan
Eka Elianingsih, A.Md.Kep Perawat
Diah Kartika Sari, A.Md.Keb Bidan
Dian Ayu Nataliya, A.Md19851226 201903 2 004 Pengatur / IIc Perawat
Anjar Windi Astuti, A.Md.Keb Bidan
Seviana Tri Wahyuni, A.Md.Kep Perawat
Tri Maria Ulfa, A.Md Farm 19860916 201903 2 003 Pengatur / IIc Farmasi
Anjar Windi Astuti, A.Md.Keb Bidan
Suqya Rahmad Diningtyas, 199110172022212002 Pelaksana/terampil Bidan
Ike Oktavia Rahayu, A.Md.Ak Analis
Suqya Rahmad Diningtyas, 199110172022212002 Pelaksana/terampil Bidan
Dian Ayu Nataliya, A.Md19851226 201903 2 004 Pengatur / IIc Perawat
Windi Imanilasari, A.Md.Keb Bidan
Aghnis Rizky Amelia, A.Md.Kep Perawat

Emi Tri Efaningsih, A.Md. 19760503 199703 2 006 Penata Tk 1 / IIId Analis
Aghnis Rizky Amelia, A.Md.Kep Perawat
Laily Muniroh, A.Md.Kep 198511292022212001 Pelaksana/terampil Perawat
Eka Elianingsih, A.Md.Kep Perawat
Laily Muniroh, A.Md.Kep 198511292022212001 Pelaksana/terampil Perawat
Silfi Dina Paramita, A.Md.Kes Analis
Aghnis Rizky Amelia, A.Md.Kep Perawat
Fifia Adka Norawati, A.Md 198010152022212001 Pelaksana/terampil Farmasi
Mailina Dewi Timur E, A. 19850523 200604 2 011 Penata / IIIc Bidan
Azzarotul Laili Sa'adah, A.Md.Keb Bidan
Tri Maria Ulfa, A.Md Farm 19860916 201903 2 003 Pengatur / IIc Farmasi
Aghnis Rizky Amelia, A.Md.Kep Perawat
Mailina Dewi Timur E, A. 19850523 200604 2 011 Penata / IIIc Bidan
Azzarotul Laili Sa'adah, A.Md.Keb Bidan
Azzarotul Laili Sa'adah, A.Md.Keb Bidan
Emi Tri Efaningsih, A.Md. 19760503 199703 2 006 Penata Tk 1 / IIId Analis
Astutik, S.Kep.Ns Perawat
Tri Maria Ulfa, A.Md Farm 19860916 201903 2 003 Pengatur / IIc Farmasi
Emi Tri Efaningsih, A.Md. 19760503 199703 2 006 Penata Tk 1 / IIId Analis
Ike Oktavia Rahayu, A.Md.Ak Analis

Rini Dwi Astutik 198706082017042007 Pengatur Tk l/ IId Bidan

Rini Dwi Astutik 198706082017042007 Pengatur Tk l/ IId Bidan

Rini Dwi Astutik 198706082017042007 Pengatur Tk l/ IId Bidan

Rini Dwi Astutik 198706082017042007 Pengatur Tk l/ IId Bidan

 1
2
3
4
5

9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
 NAMA2 NIP2 PANGKAT2 JABATAN2
Dian Ayu Nataliya, 19851226 201903 2 004 Pengatur / IIc Perawat
Seviana Tri Wahyuni, A.Md.Kep Perawat
Tri Maria Ulfa, A.Md 19860916 201903 2 003 Pengatur / IIc Farmasi
Fifia Adka Norawati, 198010152022212001 Pelaksana/terampil Farmasi
Astutik, S.Kep.Ns Perawat
Silfi Dina Paramita, A.Md.Kes Analis
Tri Maria Ulfa, A.Md 19860916 201903 2 003 Pengatur / IIc Farmasi
Fifia Adka Norawati, 198010152022212001 Pelaksana/terampil Farmasi
Eka Elianingsih, A.Md.Kep Perawat
Dian Ayu Nataliya, 19851226 201903 2 004 Pengatur / IIc Perawat
Fifia Adka Norawati, 198010152022212001 Pelaksana/terampil Farmasi
Silfi Dina Paramita, A.Md.Kes Analis
Seviana Tri Wahyuni, A.Md.Kep Perawat
Laily Muniroh, A.Md.K 198511292022212001 Pelaksana/terampil Perawat
Fifia Adka Norawati, 198010152022212001 Pelaksana/terampil Farmasi
Seviana Tri Wahyuni, A.Md.Kep Perawat
Fifia Adka Norawati, 198010152022212001 Pelaksana/terampil Farmasi
Fifia Adka Norawati, 198010152022212001 Pelaksana/terampil Farmasi
Dian Ayu Nataliya, 19851226 201903 2 004 Pengatur / IIc Perawat

Azzarotul Laili Sa'adah, A.Md.Keb Bidan

Eka Elianingsih, A.Md.Kep Perawat
Emi Tri Efaningsih, A. 19760503 199703 2 006 Penata Tk 1 / IIId Analis
Silfi Dina Paramita, A.Md.Kes Analis
Azzarotul Laili Sa'adah, A.Md.Keb Bidan
Yulia Puspita Rahayu, A.Md.Keb Bidan
Emi Tri Efaningsih, A. 19760503 199703 2 006 Penata Tk 1 / IIId Analis
Seviana Tri Wahyuni, A.Md.Kep Perawat
Emi Tri Efaningsih, A. 19760503 199703 2 006 Penata Tk 1 / IIId Analis
Yulia Puspita Rahayu, A.Md.Keb Bidan
Sri Sukamti, S.Tr.Keb 19730405 200604 2 020 Penata Muda / IIIa Bidan
Astutik, S.Kep.Ns Perawat
Emi Tri Efaningsih, A. 19760503 199703 2 006 Penata Tk 1 / IIId Analis
Yulia Puspita Rahayu, A.Md.Keb Bidan
Tri Maria Ulfa, A.Md 19860916 201903 2 003 Pengatur / IIc Farmasi
Mailina Dewi Timur E, 19850523 200604 2 011 Penata / IIIc Bidan
Emi Tri Efaningsih, A. 19760503 199703 2 006 Penata Tk 1 / IIId Analis
Sri Sukamti, S.Tr.Keb 19730405 200604 2 020 Penata Muda / IIIa Bidan
Eka Elianingsih, A.Md.Kep Perawat
Tri Maria Ulfa, A.Md 19860916 201903 2 003 Pengatur / IIc Farmasi

198711112017042008 Pengatur Tk l/ IId Bidan

Zakiyyah Noviyanti

198711112017042008 Pengatur Tk l/ IId Bidan

Zakiyyah Noviyanti
 198711112017042008 Pengatur Tk l/ IId Bidan
Zakiyyah Noviyanti

198711112017042008 Pengatur Tk l/ IId Bidan

Zakiyyah Noviyanti
 NAMA3 NIP3 PANGKAT3 JABATAN3
Ike Oktavia Rahayu, A.Md.Ak Analis
Fifia Adka Norawati, 198010152022212001 Pelaksana/terampil Farmasi
Dian Ayu Nataliya, 19851226 201903 2 004 Pengatur / IIc Perawat
Ike Oktavia Rahayu, A.Md.Ak Analis
Sri Sukamti, S.Tr.Keb 19730405 200604 2 020 Penata Muda / IIIa Bidan
Dian Ayu Nataliya, 19851226 201903 2 004 Pengatur / IIc Perawat
Ike Oktavia Rahayu, A.Md.Ak Analis
Silfi Dina Paramita, A.Md.Kes Analis
Seviana Tri Wahyuni, A.Md.Kep Perawat
Ike Oktavia Rahayu, A.Md.Ak Analis
Silfi Dina Paramita, A.Md.Kes Analis
Dian Ayu Nataliya, 19851226 201903 2 004 Pengatur / IIc Perawat
Astutik, S.Kep.Ns Perawat
Dian Ayu Nataliya, 19851226 201903 2 004 Pengatur / IIc Perawat
Seviana Tri Wahyuni, A.Md.Kep Perawat
Silfi Dina Paramita, A.Md.Kes Analis
Laily Muniroh, A.Md. 198511292022212001 Pelaksana/terampil Perawat
Mailina Dewi Timur E 19850523 200604 2 011 Penata / IIIc Bidan
Silfi Dina Paramita, A.Md.Kes Analis

Yulia Puspita Rahayu, A.Md.Keb Bidan

Mailina Dewi Timur E 19850523 200604 2 011 Penata / IIIc Bidan
Astutik, S.Kep.Ns Perawat
Seviana Tri Wahyuni, A.Md.Kep Perawat
Aghnis Rizky Amelia, A.Md.Kep Perawat
Tri Maria Ulfa, A.Md 19860916 201903 2 003 Pengatur / IIc Farmasi
Sri Sukamti, S.Tr.Keb 19730405 200604 2 020 Penata Muda / IIIa Bidan
Astutik, S.Kep.Ns Perawat
Ike Oktavia Rahayu, A.Md.Ak Analis
Aghnis Rizky Amelia, A.Md.Kep Perawat
Mailina Dewi Timur E 19850523 200604 2 011 Penata / IIIc Bidan
Eka Elianingsih, A.Md.Kep Perawat
Eka Elianingsih, A.Md.Kep Perawat
Aghnis Rizky Amelia, A.Md.Kep Perawat
Eka Elianingsih, A.Md.Kep Perawat
Yulia Puspita Rahayu, A.Md.Keb Bidan
Azzarotul Laili Sa'adah, A.Md.Keb Bidan
Aghnis Rizky Amelia, A.Md.Kep Perawat
Azzarotul Laili Sa'adah, A.Md.Keb Bidan
Sri Sukamti, S.Tr.Keb 19730405 200604 2 020 Penata Muda / IIIa Bidan

Endah Dwi 198504012017042010 Pengatur Tk l/ IId Bidan

Endah Dwi 198504012017042010 Pengatur Tk l/ IId Bidan

Endah Dwi 198504012017042010 Pengatur Tk l/ IId Bidan

Endah Dwi 198504012017042010 Pengatur Tk l/ IId Bidan

 KEGIATAN TANGGAL TUJUAN
Pelayanan Kesehatan 20 Juli 2023 SDIT Bina Insani
Pelayanan Kesehatan 20 Juli 2023 SDIT Bina Insani
Pelayanan Kesehatan 21 Juli 2023 SDN Kudubanjar 2
Pelayanan Kesehatan 22 Juli 2023 MIN 5 Jombang
Pelayanan Kesehatan 22 Juli 2023 MIN 5 Jombang
Pelayanan Kesehatan 24 Juli 2023 SDN Kudubanjar 1
Pelayanan Kesehatan 24 Juli 2023 SDN Kudubanjar 1
Pelayanan Kesehatan 25 Juli 2023 SDN Tapen
Pelayanan Kesehatan 25 Juli 2023 SDN Tapen
Pelayanan Kesehatan 26 Juli 2023 SDN Kepuhrejo 1
Pelayanan Kesehatan 26 Juli 2023 SDN Kepuhrejo 1
Pelayanan Kesehatan 27 Juli 2023 SDN Kepuhrejo 2
Pelayanan Kesehatan 27 Juli 2023 SDN Kepuhrejo 2
Pelayanan Kesehatan 28 Juli 2023 MIM 9 Jombang
Pelayanan Kesehatan 28 Juli 2023 MIM 9 Jombang
Pelayanan Kesehatan 29 Juli 2023 MI Sunan Gunung Jati
Pelayanan Kesehatan 29 Juli 2023 MI Sunan Gunung Jati
Pelayanan Kesehatan 31 Juli 2023 SDN Randuwatang
Pelayanan Kesehatan 31 Juli 2023 SDN Randuwatang

Pelayanan Pemeriksaan Berkala 20 Juli 2023 SDIT Bina Insani

Pelayanan Pemeriksaan Berkala 20 Juli 2023 SDIT Bina Insani
Pelayanan Pemeriksaan Berkala 21 Juli 2023 SDN Kudubanjar 2
Pelayanan Pemeriksaan Berkala 21 Juli 2023 SDN Kudubanjar 2
Pelayanan Pemeriksaan Berkala 22 Juli 2023 MIN 5 Jombang
Pelayanan Pemeriksaan Berkala 22 Juli 2023 MIN 5 Jombang
Pelayanan Pemeriksaan Berkala 24 Juli 2023 SDN Kudubanjar 1
Pelayanan Pemeriksaan Berkala 24 Juli 2023 SDN Kudubanjar 1
Pelayanan Pemeriksaan Berkala 25 Juli 2023 SDN Tapen
Pelayanan Pemeriksaan Berkala 25 Juli 2023 SDN Tapen
Pelayanan Pemeriksaan Berkala 26 Juli 2023 SDN Kepuhrejo 1
Pelayanan Pemeriksaan Berkala 26 Juli 2023 SDN Kepuhrejo 1
Pelayanan Pemeriksaan Berkala 27 Juli 2023 SDN Kepuhrejo 2
Pelayanan Pemeriksaan Berkala 27 Juli 2023 SDN Kepuhrejo 2
Pelayanan Pemeriksaan Berkala 28 Juli 2023 MIM 9 Jombang
Pelayanan Pemeriksaan Berkala 28 Juli 2023 MIM 9 Jombang
Pelayanan Pemeriksaan Berkala 29 Juli 2023 MI Sunan Gunung Jati
Pelayanan Pemeriksaan Berkala 29 Juli 2023 MI Sunan Gunung Jati
Pelayanan Pemeriksaan Berkala 31 Juli 2023 SDN Randuwatang
Pelayanan Pemeriksaan Berkala 31 Juli 2023 SDN Randuwatang

Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk

jiwa) pada Anak usia sekolah dan Remaja
(Penyuluhan KRR,SPN, NAPZA, HIV AIDS, PMS
02 Maret 2023 SMA Darul Ulum Tapen
ke sekolah )
Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk
jiwa) pada Anak usia sekolah dan Remaja
(Penyuluhan KRR,SPN, NAPZA, HIV AIDS, PMS
16 Maret 2023 SMK Trisakti
ke sekolah )
Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk
jiwa) pada Anak usia sekolah dan Remaja
(Penyuluhan KRR,SPN, NAPZA, HIV AIDS, PMS
14 Maret 2023 SMA Kosgoro
ke sekolah )
Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk
jiwa) pada Anak usia sekolah dan Remaja
(Penyuluhan KRR,SPN, NAPZA, HIV AIDS, PMS
17 Maret 2023 SMKN Kudu
ke sekolah )
 KEPALA no ST
SDIT Bina Insani 610
SDIT Bina Insani 610
SDN Kudubanjar 2 612
MIN 5 Jombang 616
MIN 5 Jombang 616
SDN Kudubanjar 1 620
SDN Kudubanjar 1 620
SDN Tapen 624
SDN Tapen 624
SDN Kepuhrejo 1 628
SDN Kepuhrejo 1 628
SDN Kepuhrejo 2 632
SDN Kepuhrejo 2 632
MIM 9 Jombang 636
MIM 9 Jombang 636
MI Sunan Gunung Jati 640
MI Sunan Gunung Jati 640
SDN Randuwatang 644
SDN Randuwatang 644

SDIT Bina Insani 610. 1

SDIT Bina Insani 610. 1
SDN Kudubanjar 2 612. 1
SDN Kudubanjar 2 612. 1
MIN 5 Jombang 616. 1
MIN 5 Jombang 616. 1
SDN Kudubanjar 1 620. 1
SDN Kudubanjar 1 620. 1
SDN Tapen 624. 1
SDN Tapen 624. 1
SDN Kepuhrejo 1 628. 1
SDN Kepuhrejo 1 628. 1
SDN Kepuhrejo 2 632. 1
SDN Kepuhrejo 2 632. 1
MIM 9 Jombang 636. 1
MIM 9 Jombang 636. 1
MI Sunan Gunung Jati 640. 1
MI Sunan Gunung Jati 640. 1
SDN Randuwatang 644. 1
SDN Randuwatang 644. 1

SMA Darul Ulum Tapen 179. 2

SMK Trisakti 214

SMA Kosgoro 208

SMKN Kudu 217

NO NAMA NIP PANGKAT JABATAN

14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
NAMA2 NIP2 PANGKAT2 JABATAN2
NAMA3 NIP3 PANGKAT3 JABATAN3
NAMA4 NIP4 PANGKAT4 JABATAN4 KEGIATAN
TANGGAL TUJUAN KEPALA no st
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN
Program
Kegiatan
Sub Kegiatan
Waktu Pelaksanaan
Kode Rekening
5.1.02.04.01.0003
NO TANGGAL
1 24 Mei 2023
2 24 Mei 2023
3 24 Mei 2023
4 24 Mei 2023
5 24 Mei 2023
6 24 Mei 2023
7 24 Mei 2023
8 24 Mei 2023
9 24 Mei 2023
10 24 Mei 2023
11 24 Mei 2023
12 24 Mei 2023
Bend. 45
REKAP TRANSAKSI
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya
: Kesehatan Masyarakat
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
: Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
: Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar
: Maret 2023
Uraian Rincian Obyek
Belanja perjalanan Dinas Dalam Kota
URAIAN JUMLAH ( Rp )
Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam Rp 50,000
rangkaPelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk
jiwa) pada Anak usia sekolah dan Remaja (Penyuluhan
KRR,SPN, NAPZA, HIV AIDS, PMS ke sekolah )di
SMA Darul Ulum Tapen tanggal 02 Maret 2023
an.Rini Dwi Astutik
Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam Rp 50,000
rangkaPelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk
jiwa) pada Anak usia sekolah dan Remaja (Penyuluhan
KRR,SPN, NAPZA, HIV AIDS, PMS ke sekolah )di
SMA Darul Ulum Tapen tanggal 02 Maret 2023
an.Zakiyyah Noviyanti
Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam Rp 50,000
rangkaPelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk
jiwa) pada Anak usia sekolah dan Remaja (Penyuluhan
KRR,SPN, NAPZA, HIV AIDS, PMS ke sekolah )di
SMA Darul Ulum Tapen tanggal 02 Maret 2023
an.Endah Dwi
Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam Rp 50,000
rangkaPelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk
jiwa) pada Anak usia sekolah dan RemajaMonev Outlet
TTD Mandiridi MTSN 18 Jombangtanggal 07 Maret
2023 an.Yulis Oktavia
Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam Rp 50,000
rangkaPelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk
jiwa) pada Anak usia sekolah dan RemajaMonev Outlet
TTD Mandiridi MTSN 18 Jombangtanggal 07 Maret
2023 an.Zuli Astutik
Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam Rp 50,000
rangkaPelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk
jiwa) pada Anak usia sekolah dan Remaja (Penyuluhan
KRR,SPN, NAPZA, HIV AIDS, PMS ke sekolah )di
SMA Kosgorotanggal 14 Maret 2023 an.Rini Dwi
Astutik
Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam Rp 50,000
rangkaPelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk
jiwa) pada Anak usia sekolah dan Remaja (Penyuluhan
KRR,SPN, NAPZA, HIV AIDS, PMS ke sekolah )di
SMA Kosgorotanggal 14 Maret 2023 an.Zakiyyah
Noviyanti
Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam Rp 50,000
rangkaPelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk
jiwa) pada Anak usia sekolah dan Remaja (Penyuluhan
KRR,SPN, NAPZA, HIV AIDS, PMS ke sekolah )di
SMA Kosgorotanggal 14 Maret 2023 an.Endah Dwi
Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam Rp 50,000
rangkaPelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk
jiwa) pada Anak usia sekolah dan Remaja (Penyuluhan
KRR,SPN, NAPZA, HIV AIDS, PMS ke sekolah )di
SMK Trisaktitanggal 16 Maret 2023 an.Rini Dwi
Astutik
Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam Rp 50,000
rangkaPelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk
jiwa) pada Anak usia sekolah dan Remaja (Penyuluhan
KRR,SPN, NAPZA, HIV AIDS, PMS ke sekolah )di
SMK Trisaktitanggal 16 Maret 2023 an.Zakiyyah
Noviyanti
Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam Rp 50,000
rangkaPelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk
jiwa) pada Anak usia sekolah dan Remaja (Penyuluhan
KRR,SPN, NAPZA, HIV AIDS, PMS ke sekolah )di
SMK Trisaktitanggal 16 Maret 2023 an.Endah Dwi
Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam Rp 50,000
rangkaPelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk
jiwa) pada Anak usia sekolah dan Remaja (Penyuluhan
KRR,SPN, NAPZA, HIV AIDS, PMS ke sekolah )di
SMKN Kudutanggal 17 Maret 2023 an.Rini Dwi
Astutik
NO TANGGAL URAIAN JUMLAH ( Rp )
Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam Rp 50,000
rangkaPelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk
jiwa) pada Anak usia sekolah dan Remaja (Penyuluhan
13 24 Mei 2023 KRR,SPN, NAPZA, HIV AIDS, PMS ke sekolah )di
SMKN Kudutanggal 17 Maret 2023 an.Zakiyyah
Noviyanti

Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam Rp 50,000

rangkaPelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk
14 24 Mei 2023 jiwa) pada Anak usia sekolah dan Remaja (Penyuluhan
KRR,SPN, NAPZA, HIV AIDS, PMS ke sekolah )di
SMKN Kudutanggal 17 Maret 2023 an.Endah Dwi

Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam Rp 50,000

rangkaPelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk
15 24 Mei 2023 jiwa) pada Anak usia sekolah dan RemajaMonev Outlet
TTD Mandiridi SMPN Kudutanggal 17 Maret 2023
an.Yulis Oktavia

Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam Rp 50,000

rangkaPelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk
16 24 Mei 2023 jiwa) pada Anak usia sekolah dan RemajaMonev Outlet
TTD Mandiridi SMPN Kudutanggal 17 Maret 2023
an.Zuli Astutik

Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam Rp 50,000

rangkaPelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk
17 24 Mei 2023 jiwa) pada Anak usia sekolah dan RemajaMonitoring
Posyandu Remajadi Desa Kudubanjartanggal 25 Maret
2023 an.Rini Dwi Astutik

Total Rp 850,000

Jombang , 16 Nopember 2017

Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Tehnik Kegiatan

drg. ISTI KENYO ROSANTI INDAH PURWATI, SST

NIP. 198565652011012002 NIP. 197309062006042009
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
SKPD : DINAS KESEHATAN Bend.47 .

BUKTI PENGELUARAN KAS

NO Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat

Daerah Kabupaten/Kota

Sub.Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar

Kode Rekening Uraian Rincian Obyek Jumlah ( Rp)

5.1.02.04.01.003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota Rp. 850,000-

Untuk Keperluan : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota Puskesmas Tapen Bulan Maret 2023

Jombang,
Menyetujui Bendahara Pengeluaran, Pelaksana
Pengguna Anggaran

drg. ISTI KENYO ROSANTI ARI SULISTTYOWATI, Amd.Keb INDAH PURWATI, SST
NIP. 198565652011012002 NIP. 19800906 201905 2 001 NIP. 197309062006042009
 REKAPITULASI SPJ
PUSKESMAS TAPEN KUDU
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG

Program : 1.02.02 (Progam Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan

dan Upaya Kesehatan Masyarakat)

Kegiatan : 1.02.02.2.02 (Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM

dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.01 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada

Usia Pendidikan Dasar
Bulan : Maret 2023

NO KODE REKENING URAIAN JUMLAH

1 5.1.02.04.01.003 Belanja perjalanan Dinas Dalam Kota Rp 850,000

JUMLAH Rp 850,000

Jombang,
PPTK

INDAH PURWATI, SST

NIP. 197309062006042009
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG
NOTA PENCARIAN DANA ( NPD )
NO : TANGGAL

Jenis NPD Tanpa Panjar

PPTK INDAH PURWATI, SST
PROGAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA
Progam
KESEHATAN MASYARAKAT
Penyedia Layanan KesehatanUntuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kegiatan
Kabupaten/Kota

Sub. Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar

No. DPA
Tahun Anggaran : 2023

Rincian Belanja

NO KODE REKENING URAIAN ANGGARAN SISA ANGGARAN PENCAIRAN

1 5.1.02.04.01.003 Belanja perjalanan Rp - Rp - Rp 850,000

Dinas Dalam Kota
JUMLAH Rp 850,000

Disetujui Disiapkan Oleh

Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

drg. ISTI KENYO ROSANTI INDAH PURWATI, SST

NIP. 198565652011012002 NIP. 197309062006042009
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAPEN KUDU
JL.Raya Brantas Nomor 111 Kec. Kudu
Kabupaten Jombang Kode Pos 61454
Telp. ( 0321) 888850 Email: puskesmastapen@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Sehubungan dengan pengeluaran biaya belanja kegiatan Penyediaan Layanan

Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Sub Kegiatan
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar Bulan Maret 2023
sebesar RP. 850.000, (Delapan ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ) Adalah Tanggung Jawab
Kami

Pengeluaran biaya tersebut diatas telah diverifikasi dan dilaksanakan sesuai

dengan bukti bukti pengeluaran .
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, apabila dikemudian hari terdapat kesalahan
pembayaran atas kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada
Usia Lanjut tersebut, kami bersedia untuk mengembalikan kesalahan pembayaran tersebut
pada Kas Daerah

Jombang,
Kepala Puskesmas Tapen Kudu
Kabupaten Jombang

drg. ISTI KENYO ROSANTI

Pembina
NIP.198506052011012002