PEMERINTAH DAERAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
Jalan Suryakencana No. 41 Kota Sukabumi Kode Pos 43114 Provinsi Jawa Barat
Telp./Fax. 0266-221213
website : https://dinkes.sukabumikota.go.id, email : dinkes_kotsi@sanapati.net

Sukabumi, 18 Juli 2023

No : KS.03.02.02/1493/Dinkes Kepada:
Lamp : 1 (satu) berkas Yth. Daftar Terlampir
Hal : Monitoring and supervision of di-
mandatory notification at primary care SUKABUMI
provider

Disampaikan dengan hormat sehubungan dengan akan dilaksanakannya

kegiatan “Monitoring and supervision of mandatory notification at primary care
provider” sesuai dengan rencana kerja GF ATM Komponen TBC Sub Sub Recipient
(SSR) Dinas Kesehatan Kota Sukabumi, yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Senin dan Selasa

Tanggal : 24 dan 25 Juli 2023
Waktu : 08.00 – selesai
Tempat : Ruang Pertemuan Dinas Kesehatan Kota Sukabumi
Jl. Suryakencana No. 41 – Kelurahan Selabatu –
Kecamatan Cikole – Kota Sukabumi 43114

Kami mohon Bapak/Ibu agar dapat menugaskan 1 (satu) orang Pengelola

Program TBC di Fasyankes Wilayah Kota Sukabumi (peserta terlampir) untuk hadir
pada kegiatan tersebut. Peserta diwajibkan untuk membawa :

1. Surat Tugas yang ditandatangani oleh pejabat setempat dan di cap basah
Fasyankes
2. Laptop tiap Fasyankes;
3. Form TBC.01 fasyankes tercetak tahun 2022 dan 2023
4. Form TBC.03 fasyankes tercetak tahun 2022 dan 2023
5. Form TBC.04 fasyankes dan atau rujukan tercetak tahun 2022 dan 2023
6. Form TBC.06 fasyankes tercetak tahun 2022 dan 2023
7. Form TBC.15 fasyankes tercetak tahun 2022 dan 2023
8. Form TBC RK 16 fasyankes tercetak tahun 2022 dan 2023
9. Data berupa excel dari SIMRS dan Radiologi di Rumah Sakit ( NIK, Nama Pasien,
Alamat, Jenis Kelamin, Umur, Tanggal Masuk RS dan data penunjang lainnya
variable wajib ada )

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BsrE) Badan Siber dan Sandi Negara.
10. Data Manual pasien TBC berupa excel di DPM/Klinik ( NIK, Nama Pasien, Alamat,
Jenis Kelamin, Umur, Tanggal Masuk dan data penunjang lainnya variable wajib
ada )
Demikian surat undangan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasama
Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA SUKABUMI

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BsrE) Badan Siber dan Sandi Negara.
 LAMPIRAN I
SURAT Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA SUKABUMI
Nomor : KS.03.02.02/1493/Dinkes
Tanggal : 18 Juli 2023
Hal : Monitoring and supervision of
mandatory notification at primary
care provider

Peserta Pertemuan
TANGGAL
NO INSTANSI JUMLAH PELAKSANAAN

1 Puskesmas Sukabumi 1 Orang 24 Juli 2023

2 Puskesmas Selabatu 1 Orang 24 Juli 2023
3 Puskesmas Cipelang 1 Orang 24 Juli 2023
4 Puskesmas Karang Tengah 1 Orang 24 Juli 2023
5 Puskesmas Sukakarya 1 Orang 24 Juli 2023
6 Puskesmas Benteng 1 Orang 24 Juli 2023
7 Puskesmas Pabuaran 1 Orang 24 Juli 2023
8 Puskesmas Nanggeleng 1 Orang 24 Juli 2023
9 Puskesmas Gedong Panjang 1 Orang 24 Juli 2023
10 Puskesmas Tipar 1 Orang 24 Juli 2023
11 Puskesmas Baros 1 Orang 24 Juli 2023
12 Puskesmas Cibeureum Hilir 1 Orang 24 Juli 2023
13 Puskesmas Lembursitu 1 Orang 24 Juli 2023
14 Puskesmas Limusnunggal 1 Orang 24 Juli 2023
15 Puskesmas Cikundul 1 Orang 24 Juli 2023
16 RSUD R Syamsudin SH 1 Orang 25 Juli 2023
17 RSUD Al Mulk 1 Orang 25 Juli 2023
18 RSI Assyifa 1 Orang 25 Juli 2023
19 RS Setukpa Bhayangkara 1 Orang 25 Juli 2023
20 RS Kartika Kasih 1 Orang 25 Juli 2023
21 RS Ridogalih 1 Orang 25 Juli 2023
22 Klinik Satkes Setukpa 1 Orang 25 Juli 2023
23 Klinik DKT Pangrango 1 Orang 25 Juli 2023
24 Klinik Jalur Farma 1 Orang 25 Juli 2023
25 Klinik 3R 1 Orang 25 Juli 2023
26 Klinik Permata 1 Orang 25 Juli 2023
27 Klinik Cipoho Medika 1 Orang 25 Juli 2023
28 Klinik Doklis 1 Orang 25 Juli 2023
29 Klinik dr. Munifah 1 Orang 25 Juli 2023
30 Klinik Yurista 1 Orang 25 Juli 2023
31 DPM dr. Eri Pambudi 1 Orang 25 Juli 2023
32 DPM dr. Jeffry Patilahulasiwa, Sp.A 1 Orang 25 Juli 2023
JUMLAH 32 Orang

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BsrE) Badan Siber dan Sandi Negara.