Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH V

Kantor Cabang SUKABUMI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 100902020622P001231

*100902020622P001231*
FKTP : BENTENG(10090202)
Kabupaten / Kota :
KOTA SUKABUMI(0134)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : RSU HERMINA SUKABUMI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : M AZFAR FAUZANSYAIR Umur : 8 Tahun : 23-Dec-2013

No. Kartu BPJS : 0001853009109 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Thalassaemia (D56)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

27 June 2022

Tgl. Rencana Berkunjung : 27-Jun-2022

Jadwal Praktek : Senin : 07:00 - 09:00, 08:00 - 10:00;11:00 - 13:00, 13:00 - 16:00
dr.EMMY KURNIASIH TEDJO
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 24-Sep-2022