Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IV

Kantor Cabang SERANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 100704010923P001336

*100704010923P001336*
FKTP : CIMANUK(10070401)
Kabupaten / Kota :
KAB. PANDEGLANG(0219)

Kepada Yth. TS Dokter : JIWA

Di : RUMAH SAKIT UMUM BANTEN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SILVI LAKSANAWATI Umur : 39 Tahun : 08-Aug-1984

No. Kartu BPJS : 0001141997635 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Mental disorder, not otherwise specified (F99)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

28 September 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 30-Sep-2023

Jadwal Praktek : Sabtu : 07:30 - 14:00

AINI TRISIA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 26-Dec-2023