Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IV

Kantor Cabang SERANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 100704011123P000236

*100704011123P000236*
FKTP : CIMANUK(10070401)
Kabupaten / Kota :
KAB. PANDEGLANG(0219)

Kepada Yth. TS Dokter : JIWA

Di : RSU LEBAK

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : FAISAL FATKHUROHIM Umur : 59 Tahun : 01-Mar-1964

No. Kartu BPJS : 0000800221149 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Schizophrenia (F20)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

06 November 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 11-Nov-2023

Jadwal Praktek : Sabtu : 07:30 - 16:00

dr. NANANG FAUZI RIDWAN
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 03-Feb-2024