Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VIII

Kantor Cabang BALIKPAPAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0140U0121123P000177

*0140U0121123P000177*
FKTP : CORY CHRISTIANI FRANS(0140U012)
Kabupaten / Kota :
KAB. PASIR(0140)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RSUD PANGLIMA SEBAYA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SARJO EFENDI Umur : 54 Tahun : 14-Apr-1969

No. Kartu BPJS : 0001616591248 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Low back pain (M54.5)
Catatan :

Telah diberikan :

Peserta Berpotensi Menderita Penyakit Akibat Kerja

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

14 November 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 14-Nov-2023

Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 16:00

dr. Cory Christiani Frans
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 11-Feb-2024