Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VIII

Kantor Cabang BANJARMASIN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 171207010423P000052

*171207010423P000052*
FKTP : GIRIMULYA(17120701)
Kabupaten / Kota :
KAB. TANAH BUMBU(0381)

Kepada Yth. TS Dokter : JIWA

Di : RSUD dr H Andi Abdurrahman N

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : LUH PURNAMA NINGSIH Umur : 27 Tahun : 24-Jan-1996

No. Kartu BPJS : 0001328148527 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Anxiety disorder, unspecified (F41.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

03 April 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 03-Apr-2023

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 15:00

MUHTAR ANGGA LESMANA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 01-Jul-2023