Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH V

Kantor Cabang CIREBON

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0128U0190224P000098

*0128U0190224P000098*
FKTP : KIKIM ADE IRAWAN, DR(0128U019)
Kabupaten / Kota :
KAB. INDRAMAYU(0128)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RSUD INDRAMAYU

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MOH TAMRIN RAGA Umur : 63 Tahun : 07-Dec-1960

No. Kartu BPJS : 0002696668762 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Follow-up examination after surgery for other
conditions (Z09.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

15 February 2024

Tgl. Rencana Berkunjung : 15-Feb-2024

Jadwal Praktek : Kamis : 08:00 - 14:00, 08:00 - 14:00

dr.KIKIM ADE IRAWAN,MARS
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 14-May-2024