Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH XI

Kantor Cabang WAINGAPU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 241206020523P000806

*241206020523P000806*
FKTP : KABUKARUDI(24120602)
Kabupaten / Kota :
KAB. SUMBA BARAT(0242)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RSK Lende Moripa

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : FIDELIS REXY NYANYI Umur : 4 Tahun : 24-Apr-2019

No. Kartu BPJS : 0002922152589 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Cleft palate with cleft lip (Q37)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

25 May 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 25-May-2023

Jadwal Praktek : Kamis : 10:00 - 13:00, 15:00 - 17:00

dr. LILIK HARTINI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 22-Aug-2023