Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH XI

Kantor Cabang SELONG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 230306010423P001137

*230306010423P001137*
FKTP : RENSING(23030601)
Kabupaten / Kota :
KAB. LOMBOK TIMUR(0236)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RS LOTIM MEDICAL CENTER

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : RERE RAHAYU FEBRIANTI Umur : 22 Tahun : 22-Feb-2001

No. Kartu BPJS : 0002481230272 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Keratitis (H16)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

28 April 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 28-Apr-2023

Jadwal Praktek : Jumat : 14:15 - 16:00

RIF'ATIL WAFIROH
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 26-Jul-2023