Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang CURUP

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 070301060324P000012

*070301060324P000012*
FKTP : SUMBER URIP(07030106)
Kabupaten / Kota :
KAB. REJANG LEBONG(0095)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : KLINIK KIRANA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ARSAKA DERREN PRADIPTA Umur : 8 Tahun : 06-Jan-2016

No. Kartu BPJS : 0003580720402 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Livedoid vasculitis (L95.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

05 March 2024

Tgl. Rencana Berkunjung : 06-Mar-2024

Jadwal Praktek : Rabu : 18:00 - 20:00

EGA SATRIWI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 02-Jun-2024