Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang CURUP

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 070301060224P000012

*070301060224P000012*
FKTP : SUMBER URIP(07030106)
Kabupaten / Kota :
KAB. REJANG LEBONG(0095)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RUMAH SAKIT ASSALAM

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MURSIEM Umur : 70 Tahun : 07-Mar-1953

No. Kartu BPJS : 0002085108838 Utama/Tanggunan

Status : 5 P (L / P)
Diagnosa : Acute bronchitis, unspecified (J20.9)
Catatan :

Telah diberikan :

# Alasan Rujuk Diagnosa Non-Spesialistik : (Age) >= 55 Tahun

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

12 February 2024

Tgl. Rencana Berkunjung : 14-Feb-2024

Jadwal Praktek : Rabu : 13:00 - 16:30

EGA SATRIWI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 11-May-2024