Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH XI

Kantor Cabang ENDE

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 241004040323P000006

*241004040323P000006*
FKTP : SITA(24100404)
Kabupaten / Kota :
KAB. MANGGARAI TIMUR(0473)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BORONG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : DOMINGGUS MALUNG Umur : 57 Tahun : 19-Sep-1965

No. Kartu BPJS : 0001579723108 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Chronic ulcer of skin, not elsewhere classified
(L98.4)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

02 March 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 02-Mar-2023

Jadwal Praktek : Kamis : 08:00 - 12:00

dr. TITUS RHEINHARDO LOLONLUN
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 30-May-2023