Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang LUBUKLINGGAU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 045110010723P000086

*045110010723P000086*
FKTP : PUSKESMAS PENDOPO BARAT(04511001)
Kabupaten / Kota :
KAB. EMPAT LAWANG(0451)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RSUD EMPAT LAWANG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SUDIANTO Umur : 52 Tahun : 17-Mar-1971

No. Kartu BPJS : 0003147840235 Utama/Tanggunan


Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Paraesthesia of skin (R20.2)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


31 July 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 31-Jul-2023

Jadwal Praktek :
dr. Irlyani
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 28-Oct-2023

Anda mungkin juga menyukai