Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang KOTA BUMI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0104B0110223P000207

*0104B0110223P000207*
FKTP : Klinik Ramik Ragom Medika(0104B011)
Kabupaten / Kota :
KAB. WAY KANAN(0104)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RS Umum Handayani

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SUWARJITO H WARYONO Umur : 69 Tahun : 09-Dec-1953

No. Kartu BPJS : 0002790676258 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Persons encountering health services for specific
procedures, not carried out (Z53)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

08 February 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 09-Feb-2023

Jadwal Praktek : Kamis : 06:00 - 07:00, 13:30 - 15:30;17:00 - 21:00

Dr.AGNES YARENTINE PUTRI UTAMI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 08-May-2023