Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang KOTA BUMI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0104B0110223P000053

*0104B0110223P000053*
FKTP : Klinik Ramik Ragom Medika(0104B011)
Kabupaten / Kota :
KAB. WAY KANAN(0104)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS HARAPAN BUNDA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : TEGAR SULIS DIANTO Umur : 18 Tahun : 24-Dec-2004

No. Kartu BPJS : 0002790660339 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Unspecified diabetes mellitus (E14)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

03 February 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 06-Feb-2023

Jadwal Praktek : Senin : 10:00 - 13:00, 14:30 - 17:00

Dr.AGNES YARENTINE PUTRI UTAMI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 03-May-2023