Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang LUBUKLINGGAU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0087U0040324P000028

*0087U0040324P000028*
FKTP : Dr. HENNY (0087U004)
Kabupaten / Kota :
KAB. MUSI RAWAS UTARA (0516)

Kepada Yth. TS Dokter :

Di : LABORATORIUM MITRA PRIMA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ANGGRAINI OKTARINA Umur : 46 Tahun : 10 Oktober 1977

No. Kartu BPJS : 0001808504763 Status : 1 Utama/Tanggunan P (L / P)

Diagnosa : Insulin-dependent diabetes mellitus (E10) Catatan :

Pelayanan : Pemeriksaan HbA1C

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

02 Maret 2024

dr.Henny
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 30 Mei 2024
 Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang LUBUKLINGGAU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0087U0040324P000034

*0087U0040324P000034*
FKTP : Dr. HENNY (0087U004)
Kabupaten / Kota :
KAB. MUSI RAWAS UTARA (0516)

Kepada Yth. TS Dokter :

Di : LABORATORIUM MITRA PRIMA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ANTHONI STEPHEN Umur : 65 Tahun : 22 November 1958

No. Kartu BPJS : 0000030093963 Status : 1 Utama/Tanggunan L (L / P)

Diagnosa : Essential (primary) hypertension (I10) Catatan :

Pelayanan : Kolesterol Total

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

02 Maret 2024

dr.Henny
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 30 Mei 2024
 Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang LUBUKLINGGAU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0087U0040324P000025

*0087U0040324P000025*
FKTP : Dr. HENNY (0087U004)
Kabupaten / Kota :
KAB. MUSI RAWAS UTARA (0516)

Kepada Yth. TS Dokter :

Di : LABORATORIUM MITRA PRIMA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : DAHLiyah Umur : 54 Tahun : 01 Agustus 1969

No. Kartu BPJS : 0000030093974 Status : 3 Utama/Tanggunan P (L / P)

Diagnosa : Non-insulin-dependent diabetes mellitus (E11) Catatan :

Pelayanan : Pemeriksaan HbA1C

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

02 Maret 2024

dr.Henny
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 30 Mei 2024
 Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang LUBUKLINGGAU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0087U0040324P000024

*0087U0040324P000024*
FKTP : Dr. HENNY (0087U004)
Kabupaten / Kota :
KAB. MUSI RAWAS UTARA (0516)

Kepada Yth. TS Dokter :

Di : LABORATORIUM MITRA PRIMA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : H ERPHY JAYA Umur : 69 Tahun : 08 Oktober 1954

No. Kartu BPJS : 0000029957578 Status : 1 Utama/Tanggunan L (L / P)

Diagnosa : Non-insulin-dependent diabetes mellitus with Catatan :

peripheral circulatory complications (E11.5)

Pelayanan : Pemeriksaan HbA1C

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

02 Maret 2024

dr.Henny
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 30 Mei 2024
 Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang LUBUKLINGGAU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0087U0040324P000046

*0087U0040324P000046*
FKTP : Dr. HENNY (0087U004)
Kabupaten / Kota :
KAB. MUSI RAWAS UTARA (0516)

Kepada Yth. TS Dokter :

Di : LABORATORIUM MITRA PRIMA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : H. ZAINAL ABIDIN Umur : 59 Tahun : 16 Agustus 1964

No. Kartu BPJS : 0001668095414 Status : 1 Utama/Tanggunan L (L / P)

Diagnosa : Essential (primary) hypertension (I10) Catatan :

Pelayanan : Kolesterol Total

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

02 Maret 2024

dr.Henny
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 30 Mei 2024
 Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang LUBUKLINGGAU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0087U0040324P000157

*0087U0040324P000157*
FKTP : Dr. HENNY (0087U004)
Kabupaten / Kota :
KAB. MUSI RAWAS UTARA (0516)

Kepada Yth. TS Dokter :

Di : LABORATORIUM MITRA PRIMA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : IKROM Umur : 61 Tahun : 16 November 1962

No. Kartu BPJS : 0002461558285 Status : 1 Utama/Tanggunan L (L / P)

Diagnosa : Essential (primary) hypertension (I10) Catatan :

Pelayanan : Kolesterol Total

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

02 Maret 2024

dr.Henny
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 30 Mei 2024
 Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang LUBUKLINGGAU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0087U0040324P000049

*0087U0040324P000049*
FKTP : Dr. HENNY (0087U004)
Kabupaten / Kota :
KAB. MUSI RAWAS UTARA (0516)

Kepada Yth. TS Dokter :

Di : LABORATORIUM MITRA PRIMA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : JAURIAH Umur : 70 Tahun : 01 September 1953

No. Kartu BPJS : 0000030128073 Status : 1 Utama/Tanggunan P (L / P)

Diagnosa : Essential (primary) hypertension (I10) Catatan :

Pelayanan : Kolesterol Total

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

02 Maret 2024

dr.Henny
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 30 Mei 2024
 Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang LUBUKLINGGAU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0087U0040324P000026

*0087U0040324P000026*
FKTP : Dr. HENNY (0087U004)
Kabupaten / Kota :
KAB. MUSI RAWAS UTARA (0516)

Kepada Yth. TS Dokter :

Di : LABORATORIUM MITRA PRIMA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MOHAMAD ZAKARIA AL Umur : 60 Tahun : 18 Agustus 1963

No. Kartu BPJS : 0000030138232 Status : 1 Utama/Tanggunan L (L / P)

Diagnosa : Non-insulin-dependent diabetes mellitus (E11) Catatan :

Pelayanan : Pemeriksaan HbA1C

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

02 Maret 2024

dr.Henny
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 30 Mei 2024
 Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang LUBUKLINGGAU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0087U0040324P000047

*0087U0040324P000047*
FKTP : Dr. HENNY (0087U004)
Kabupaten / Kota :
KAB. MUSI RAWAS UTARA (0516)

Kepada Yth. TS Dokter :

Di : LABORATORIUM MITRA PRIMA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : PISKA Umur : 52 Tahun : 25 Mei 1971

No. Kartu BPJS : 0000029962001 Status : 1 Utama/Tanggunan L (L / P)

Diagnosa : Non-insulin-dependent diabetes mellitus (E11) Catatan :

Pelayanan : Pemeriksaan HbA1C

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

02 Maret 2024

dr.Henny
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 30 Mei 2024
 Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang LUBUKLINGGAU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0087U0040324P000035

*0087U0040324P000035*
FKTP : Dr. HENNY (0087U004)
Kabupaten / Kota :
KAB. MUSI RAWAS UTARA (0516)

Kepada Yth. TS Dokter :

Di : LABORATORIUM MITRA PRIMA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : RODHI Umur : 67 Tahun : 06 Desember 1956

No. Kartu BPJS : 0000030002848 Status : 1 Utama/Tanggunan L (L / P)

Diagnosa : Essential (primary) hypertension (I10) Catatan :

Pelayanan : Kolesterol Total

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

02 Maret 2024

dr.Henny
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 30 Mei 2024
 Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang LUBUKLINGGAU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0087U0040324P000031

*0087U0040324P000031*
FKTP : Dr. HENNY (0087U004)
Kabupaten / Kota :
KAB. MUSI RAWAS UTARA (0516)

Kepada Yth. TS Dokter :

Di : LABORATORIUM MITRA PRIMA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SYAMSU Umur : 60 Tahun : 26 Juni 1963

No. Kartu BPJS : 0001851203362 Status : 1 Utama/Tanggunan L (L / P)

Diagnosa : Essential (primary) hypertension (I10) Catatan :

Pelayanan : Kolesterol Total

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

02 Maret 2024

dr.Henny
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 30 Mei 2024
 Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang LUBUKLINGGAU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0087U0040324P000030

*0087U0040324P000030*
FKTP : Dr. HENNY (0087U004)
Kabupaten / Kota :
KAB. MUSI RAWAS UTARA (0516)

Kepada Yth. TS Dokter :

Di : LABORATORIUM MITRA PRIMA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : UMI KARSUM Umur : 62 Tahun : 30 Januari 1962

No. Kartu BPJS : 0002461559567 Status : 1 Utama/Tanggunan P (L / P)

Diagnosa : Essential (primary) hypertension (I10) Catatan :

Pelayanan : Kolesterol Total

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

02 Maret 2024

dr.Henny
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 30 Mei 2024
 Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang LUBUKLINGGAU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0087U0040324P000027

*0087U0040324P000027*
FKTP : Dr. HENNY (0087U004)
Kabupaten / Kota :
KAB. MUSI RAWAS UTARA (0516)

Kepada Yth. TS Dokter :

Di : LABORATORIUM MITRA PRIMA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : YAMIN Umur : 57 Tahun : 22 Juni 1966

No. Kartu BPJS : 0001841098184 Status : 1 Utama/Tanggunan L (L / P)

Diagnosa : Non-insulin-dependent diabetes mellitus (E11) Catatan :

Pelayanan : Pemeriksaan HbA1C

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

02 Maret 2024

dr.Henny
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 30 Mei 2024