Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang LUBUKLINGGAU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 061203010323P000522

*061203010323P000522*
FKTP : SIMPANG PERIUK (06120301)
Kabupaten / Kota :
KOTA LUBUK LINGGAU (0089)

Kepada Yth. TS Dokter :

Di : LABORATORIUM MITRA PRIMA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ISHAK Umur : 61 Tahun : 10 Oktober 1961

No. Kartu BPJS : 0001325627234 Status : 1 Utama/Tanggunan L (L / P)

Diagnosa : Insulin-dependent diabetes mellitus (E10) Catatan :

Pelayanan : Pemeriksaan HbA1C

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


10 Maret 2023

DR WILLY PRIMA LUKITA


Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 07 Juni 2023

Anda mungkin juga menyukai