Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang KOTA BUMI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0517U0010324P000505

*0517U0010324P000505*
FKTP : dr. Ali Syahri (0517U001)
Kabupaten / Kota :
KAB. PESISIR BARAT(0517)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : NORA ELISA Umur : 48 Tahun : 08-Oct-1975

No. Kartu BPJS : 0000034167543 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Cluster headache syndrome (G44.0), Other
peripheral vertigo (H81.3)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

18 March 2024

Tgl. Rencana Berkunjung : 18-Mar-2024

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 13:00

dr. ALISYAHRI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 15-Jun-2024