Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH XI

Kantor Cabang WAINGAPU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 241202020823P000117

*241202020823P000117*
FKTP : TENGGABA(24120202)
Kabupaten / Kota :
KAB. SUMBA BARAT DAYA(0468)

Kepada Yth. TS Dokter : Hemodialisa

Di : RSK Lindimara

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : WULFRANUS TAMO AMA Umur : 41 Tahun : 08-Feb-1982

No. Kartu BPJS : 0002820468317 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Chronic kidney disease (N18)
Catatan : Riwayat HEMODIALISA di RSK Lindimara, Pasien kontrol
pengobatn untuk cuci darh
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

18 August 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 18-Aug-2023

Jadwal Praktek :
DR HENNY MONE KAKA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 15-Nov-2023