Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH X

Kantor Cabang TONDANO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 046214040123P000081

*046214040123P000081*
FKTP : MOKODITEK(04621404)
Kabupaten / Kota :
KAB.BOLAANG MONGONDOW UTR(0462)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : UPTD RS MATA PROVINSI SULUT

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : RIKA MAMALE Umur : 82 Tahun : 04-Nov-1940

No. Kartu BPJS : 0002039912864 Utama/Tanggunan


Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Background retinopathy and retinal vascular
changes (H35.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


25 January 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 30-Jan-2023

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 15:00, 08:00 - 15:00;08:00 - 18:00, 08:00 - 15:00;08:00 - 18:00,
dr. NURRAHMI ALFARI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 24-Apr-2023

Anda mungkin juga menyukai