SURAT PERNYATAAN TEMPAT TINGGAL

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : Reksi Gaib

Tempat /Tanggal Lahir : Sinombayuga, 10 Februari 1999
Pekerjaan :
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Lengkap : Jl. Prof. Aloei Saboe, Perum Griya Otolomo Syariah blok J6,
Kelurahan Dembe II, Kecamata Kota Utara, Kota Gorontalo

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah

Kecamatan………………………..…Kelurahan………………………..… RT………… / RW …………

Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Gorontalo, 18 Maret 2023

Mengetahui Yang menyatakan

Camat/Lurah/Ketua RT ………….

…………………………… Reksi Gaib